Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)

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Informazioni generali

Il Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.) compreso nel Sistema delle Cure Domiciliari viene gestito dall’AUSL su tutta la Provincia di Pescara e fornisce prestazioni sanitarie e socio assistenziali, erogate a domicilio, a pazienti permanentemente o temporaneamente non autosufficienti (disabili gravi e anziani). E’ rivolto alla gestione di persone, di qualunque età, con assenza di patologie acute per le quali altrimenti sarebbe necessario il ricovero ospedaliero ma, in condizione tali da poter ricevere in sicurezza le cure direttamente a casa, nel proprio ambiente di vita.
Si tratta di un servizio concesso a livello gratuito e per un periodo di tempo rispondente alle necessità cliniche del paziente.
Tra i requisiti indispensabili per poter attivare il Servizio ed assistere il paziente al proprio domicilio è necessaria la presenza di almeno un caregiver (colui che si prende cura e assiste il congiunto malato), che possa garantire un’alleanza terapeutica con gli operatori sanitari necessaria al buon andamento dell’assistenza, ed un ambiente igienicamente appropriato.

Obiettivi

Il Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata consente al paziente di usufruire della continuità delle cure delle quali necessita, direttamente nel suo contesto di vita ed in presenza di persone a lui note. Si tratta di un servizio finalizzato ad assicurare al paziente il supporto sanitario e socio assistenziale per il massimo recupero e stabilizzazione della sua autonomia, evitando ricoveri ripetuti che molto spesso destabilizzano e disorientano il paziente, soprattutto se anziano.

Tipologia di assistenza

Esistono due tipi di Assistenza Domiciliare, quella semplice (I livello) e quella complessa (II livello):
Il primo caso di Assistenza Domiciliare garantisce delle risposte prestazionali gestite da un solo professionista e tra la gamma di prestazioni comprese nella tipologia di intervento ci sono:

prelievo ematico per l’esecuzione di esami di laboratorio;
terapia iniettiva intramuscolare e sottocutanea;
sostituzione periodica del catetere vescicale;
educazione del caregiver alla corretta gestione del paziente e della sua patologia, quali: cure igieniche, somministrazione di terapie, prevenzione delle lesioni cutanee, addestramento alla corretta mobilizzazione e postura del paziente, etc.

L’Assistenza Domiciliare prevista nei casi complessi - ADI - riguarda pazienti con necessità assistenziali che richiedono la presenza coordinata di varie tipologie di professionisti. Infermiere, medico specialista, fisioterapista, etc.
Sono ammissibili alla cure domiciliari complesse:

malati portatori di patologie neurologiche degenerative/progressive in fase avanzata (SLA, distrofia muscolare etc.);
fasi avanzate e complicate di malattie croniche;
pazienti con necessità di nutrizione artificiale;
pazienti con necessità di supporto ventilatorio invasivo;
pazienti in stato vegetativo e minima coscienza;
malati terminali oncologici e non oncologici;
malattie progressivamente invalidanti;
incidenti vascolari in fase subacuta;
gravi fratture;
vasculopatie;
portatori di lesioni cutanee.

Professionisti dell’ADI

Il Servizio è svolto da personale dedicato alla cura del paziente con specifici compiti:

Medico di Medicina Generale o del Pediatra di Libera Scelta

È il responsabile clinico del caso ed il punto di riferimento del paziente/caregiver. Accede periodicamente al domicilio della persona malata secondo la programmazione e le necessità stabilite nel Piano Assistenziale Individualizzato.

Personale infermieristico

Si tratta di operatori professionali responsabili dell’assistenza globale infermieristica attraverso interventi tanto tecnici quanto educativi e relazionali. Nello specifico l’infermiere si occupa, tra le altre cose, della medicazione delle ferite e lesioni da decubito, della gestione del sondino naso-gastrico, della nutrizione parenterale o enterale, etc.

Fisioterapista

Garantisce il servizio di riattivazione motoria/respiratoria, di terapie fisiche, antalgiche ed antinfiammatorie, di rieducazione dei disturbi neuropsicologici, al fine di garantire il recupero della massima autonomia del paziente. E’ previsto inoltre il trasferimento di competenze/educazione sanitaria al caregiver.

Logopedista

Pratica attività terapeutica per la rieducazione delle disabilità comunicative e cognitive, utilizzando terapie logopediche di abilitazione e riabilitazione della comunicazione e del linguaggio. Nello specifico si occupa della prevenzione e della cura delle patologie e dei disturbi della voce, del linguaggio, della comunicazione, della deglutizione (disfagia) e dei disturbi cognitivi connessi (relativi, ad esempio, alla memoria e all'apprendimento).

Personale Medico specializzato

A loro si può fare riferimento relativamente a consulenze specialistiche e terapie.

Assistente Sociale

Si occupa di problematiche a rilevanza sociale del paziente e della sua famiglia, supporta ed orienta gli stessi collaborando nella programmazione e definizione del percorso di cura.

Psicologo

Esercita interventi per la prevenzione, la diagnosi, il sostegno psicologico, l’abilitazione e la riabilitazione, rivolti alle persone sia al paziente che all’intero nucleo familiare.

Assistenza farmaceutica

Tutti i farmaci ed i dispositivi medici necessari alle cure vengono forniti gratuitamente e consegnati direttamente al domicilio del paziente.

Assistenza protesica

Dietro prescrizione specialistica, vengono forniti dei presidi (pannoloni, sedia a rotelle, etc.), che devono essere ritirati direttamente dal caregiver presso gli Uffici di Riabilitazione della AUSLai sensi del D.M. 27/08/1999 n. 332.

Cartella Domiciliare Integrata

Tutte le attività assistenziali, sanitarie e sociali, al pari di quanto avviene nel ricovero ospedaliero, vengono registrate sulla Cartella Domiciliare Integrata, che corrisponde al principale strumento di comunicazione e di lavoro comune alle varie figure professionali che accedono al domicilio e si avvicendano nell’assistenza al paziente.
La Cartella Domiciliare viene custodita a casa del paziente durante tutto il periodo assistenziale.
Nella Cartella Domiciliare sono contenuti il Piano Assistenziale Individuale (P.A.I.), relativo allo stato di salute e specifiche necessità del paziente, ed il Diario integrato utile per la registrazione delle prestazioni erogate dai diversi operatori.

Attivazione e proroga del Servizio ADI

Come già detto in precedenza, esistono due tipologie di Assistenza, quella semplice (I livello) e quella complessa (II livello):
Nel primo caso la richiesta di attivazione del Servizio è gestita direttamente dal Medico di Medicina Generale (MMG) o, nel caso dei bambini, del Pediatra di Libera Scelta (PLS), che provvede ad inviare l’impegnativa rossa al Distretto Sanitario di appartenenza del paziente.
Nei casi complessi, invece, l’ADI può essere proposta direttamente dal paziente o da chiunque se ne faccia carico (caregiver, operatori sociali o sanitari), ma attivata o dal MMG/PLS tramite la “Scheda Anamnestica per l’ammissione alle Cure Domiciliari” o dal Medico della Struttura di ricovero (Dimissione Protetta) mediante “Scheda di Dimissione Protetta”. Entrambe devono essere inoltrate al Punto Unico di Accesso (P.U.A.), che provvederà tramite l’UVM alla valutazione del bisogno effettivo del paziente par l’eventuale arruolamento all’ADI. Qualora il paziente sia ricoverato presso una Unità Operativa del Presidio Ospedaliero di Pescara, il Medico del Reparto deve contattare il “Nucleo Ospedaliero per la Dimissione Protetta”.
Qualora il paziente ha terminato il Piano Assistenziale e il MMG/PLS ritenga che necessiti di un prolungamento dellassistenza, può farne richiesta al Distretto (Servizio Cure Domiciliari) compilando il modulo la "Scheda di richiesta proroga per paziente in ADI".

Allegati:

Nella sezione sottostante sono disponibili pieghevoli e guide utili sia al paziente che al caregiver e se ne consiglia la diffusione anche negli studi di Medicina Generale

Per il paziente/caregiver

Pieghevole “Assistenza Domiciliare Integrata”
Pieghevole “Dimissione Protetta”
Opuscolo - Prendersi cura 1 – NUTRIZIONE ENTERALE DOMICILIARE (NED) GUIDA ALLA GESTIONE DEL S.N.G. (Sondino Naso-Gastrico)
Opuscolo - Prendersi cura 2 – NUTRIZIONE ENTERALE DOMICILIARE (NED) GUIDA ALL’UTILIZZO DELLA P.E.G. (Gastrostomia Endoscopica Percutanea)
Opuscolo - Prendersi cura 3 – NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE (NED)
Opuscolo - Prendersi cura 4 – DISFAGIA
“Vademecum Anziani” - Breve guida per colui che si prende cura del paziente - Caregiver familiare

Prevenzione contagi Covid. Ammissione dei pazienti alle cure domiciliari / riattivazione assistenza domiciliare dei pazienti sospesi.

Modulo Scelta operatore

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Modulo richiesta ADP/ADI