Via Fonte Romana n. 8 - 65126 Pescara
Tel. 085 425 2277 Sala Infermieri / Tel. 085 425 2278 Sala medica
Fax: 085 425 2280
E-mail: stroke.pescara@alice.it
STROKE UNIT
Settimo piano – ala sud
Dirigenti Medici:
Dott. Gabriele Lombardozzi
Dott. Antonio Latorre
Dott.ssa Angela Falco
Fisioterapista:
Dott. Alessandro Primavera
La Stroke Unit (Unità di Terapia Neurovascolare) è un reparto semintensivo dedicato alla diagnosi ed alla cura dell’ictus cerebrale in fase acuta.
L’Ictus (stroke) è una malattia acuta che deriva dalla occlusione (ictus ischemico) o dalla rottura (ictus emorragico) di un’arteria cerebrale. Si tratta di un evento talvolta drammatico. E’ possibile che i sintomi regrediscano o che residui una invalidità di grado variabile; ma c’è anche, nelle prime ore, un discreto indice di mortalità che dipende dal tipo di lesione, dalla sua estensione e localizzazione.
L’Ictus è infatti la seconda causa di morte nel mondo occidentale, e la prima causa di disabilità nell'adulto. Nella nostra provincia vi sono circa 650 ictus all’anno, in questo Ospedale ne vengono ricoverati 450-500 ogni anno.
L'Unione Europea nel 2002 si è dato l'obiettivo che entro il 2010 tutte persone colpite da ictus venissero ricoverate in strutture dedicate a questo tipo di patologia (denominate dalla U.E “Stroke Unit”). Dal dicembre 2007 anche questo Ospedale ha una Stroke Unit, all’ala sud del 7° piano
In questo reparto c’è un gruppo di medici ed infermieri specializzati nel trattamento dell’ictus acuto, perché è proprio nelle prime fasi che è possibile trarre beneficio dal ricovero in una struttura di tipo semi intensivo. Dall'ottobre 2009 infatti il nostro centro è stato autorizzato dal Karolinska Institut di Stoccolma a praticare la TROMBOLISI nell'ictus ischemico acuto entro 3 ore dalla sua insorgenza: nei casi in cui un'arteria cerebrale si sia chiusa, usiamo una procedura farmacologica che “scioglie” il trombo e “riapre” il vaso, determinando in molti casi una totale scomparsa dei sintomi, i più anche gravi quali la paralisi o la perdita del linguaggio.
In tutti i casi più severi i malati sono monitorizzati: vengono cioè continuamente controllati in alcuni parametri fondamentali (Pressione, Elettrocardiogramma, Temperatura, Respirazione, Ossigenazione) da un infermiere professionale attraverso monitor collegati ad una centralina.
Particolare attenzione viene inoltre riservata a quanti presentano problemi di difficoltà alla deglutizione, per i quali, dopo un certo periodo, si pratica l’alimentazione per mezzo di un sondino naso gastrico.
Il catetere vescicale viene utilizzato solo se è indispensabile (ritenzione di urina).
Per coloro che hanno deficit motori significativi viene immediatamente attuato un protocollo di posizionamento a letto e di riabilitazione precoce, al letto o in una sala attigua munita di attrezzature apposite.
I materassi sono anti decubito, di tipo statico o dinamico.
La degenza in questo reparto è abitualmente non maggiore di 6-8 giorni. Superata la fase acuta e subacuta, il paziente può essere avviato a casa o presso altra struttura, per proseguire il programma riabilitativo. In questo modo siamo in grado di prestare le nostre cure nella fase acuta al maggior numero possibile di persone.
L’entrata dei parenti e visitatori è limitata ad alcune ore, (dalle 13 alle 14 e dalle 19 alle 20). Questo perché la presenze estranee possono ostacolare l’attività di assistenza, che in taluni casi diviene di urgenza o di emergenza. Essendo inoltre le stanze a 2 o 3 posti letto, c’è da rispettare il diritto alla privacy di ognuno. Vi chiediamo quindi di non suonare il campanello al di fuori di tali orari, se non per casi di urgenza: interrompereste un’attività che è nell’interesse dei vostri cari.
Sono possibili, in casi particolari, dei permessi; ma mai nelle ore del mattino. Questo perchè dalle 8.30 alle 12.30 di tutti i giorni, anche festivi, c'è la visita medica e le attività infermieristiche-riabilitative ad essa correlate.
Le notizie vengono fornite al paziente o ai familiari che ne hanno diritto negli orari esposti all’ingresso del reparto (tutti i giorni dalle 12.30 alle 13.30, ma non per telefono).
Il ricovero avviene tramite Pronto Soccorso.
ALLEGATI
allegato 1: Pronto Soccorso - Medicina d’Urgenza
allegato 2: Cincinnati PreHospital Stroke Scale - Scala di Rankin pre-ricovero - Glasgow coma scale
allegato 3: Attività del ricovero in Stroke Unit
allegato 4: Protocolli Terapeutici in acuto per Ictus ischemico ed emorragico - La Trombolisi endovenosa
allegato 5: Raccomandazioni relative all’utilizzo delle indagini neuroradiologiche
allegato 6: Flow Chart criteri ricovero in S.U. ed in Riabilitazione
allegato 7: Informazioni agli utenti
Il contesto nel quale si è sviluppato il modello è riassunto dai seguenti punti:
Il percorso assistenziale disegnato rappresenta la contestualizzazione alla realtà organizzativa locale dei risultati della ricerca clinica ed organizzativa relativamente alle diverse modalità di assistenza.
Nello specifico, le raccomandazioni delle linee guida SPREAD 2010, European Stroke Organization (ESO) 2009, American Stroke Association (ASA) 2009 e le indicazioni della Commissione Regionale per l’Ictus hanno costituito lo standard di riferimento nell’organizzazione e nell’implementazione del percorso assistenziale.
L’ictus è definito dal Ministero della Sanità come “una sindrome caratterizzata dall’improvviso e rapido sviluppo di segni riferibili a deficit focale delle funzioni cerebrali senza altra causa apparente se non quella vascolare; la perdita della funzionalità cerebrale può essere globale (pazienti in coma profondo). I sintomi durano più di 24 ore o determinano il decesso” . Dal punto di vista epidemiologico esso costituisce una delle maggiori cause di mortalità ed è identificato quale terza causa di morte nel mondo dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie. Recenti studi evidenziano un trend all’aumento di tale patologia che sarebbe attualmente, ed ancor più in previsione per il futuro, la seconda causa di morte nel mondo. La prevalenza dell'ictus è quantificabile tra il 4,6 ed il 7,3% ed aumenta in relazione all’età; nella popolazione italiana la prevalenza risultante dall’ultimo censimento ISTAT del 2001 nella fascia d’età compresa tra i 65 e gli 84 anni è del 6,5%. Anche l’incidenza aumenta progressivamente con l’età e circa il 75% degli eventi si verifica in età geriatrica raggiungendo il picco massimo negli ultraottantacinquenni, in cui si rileva la prognosi peggiore in termini di mortalità .
Per quanto concerne l’etiologia, circa l’80% dei soggetti con ictus è affetto da forme di tipo ischemico; le emorragie intraparenchimali rappresentano circa il 15-20% e le emorragie sub aracnoidee sono circa il 3% del totale.
Gli obiettivi dell’assistenza medica nella fase precoce dell’ictus sono determinati dal fatto che esiste finalmente una possibilità di intervento per disostruire in fase acuta l'occlusione di un'arteria che altrimenti determinerebbe un ictus ischemico. E' questa la cd “TROMBOLISI endovenosa” che viene praticata nella Stroke Unit del P.O di Pescara. La metodica sta rivoluzionando l'approccio ai problemi cerebrovascolari. Va però ricordato che essa è possibile solo nelle ischemie che abbiano tre requisiti fondamentali:
Si deve inoltre ricordare come la tempestività sia importante non solo per il trattamento precoce dell'ictus ma anche per la prevenzione secondaria di ulteriore deterioramento del quadro neurologico e degli esiti permanenti.
Ciò acquista un particolare rilievo se si tiene conto che l'ictus è la principale causa di morbilità con invalidità sia temporanea che permanente; in particolare è la prima causa di invalidità cronica nell’anziano comportante, oltre alla sofferenza personale, elevati costi sociali. Ad un anno dall’evento acuto si stima che sino ad 1/3 dei pazienti che sopravvivono ad un ictus presenta un grado di disabilità elevato con dipendenza pressoché completa e nel 35% dei casi residua una grave limitazione nelle attività della vita quotidiana.
Nel corso degli anni si è resa sempre più evidente l’importanza della corretta gestione di ogni fase del soccorso del paziente con sospetto ictus, dall’attivazione della catena del soccorso utilizzando codifiche comuni dalla fase territoriale alla fase ospedaliera, all’assistenza sul posto, all’identificazione della struttura ospedaliera più idonea, all’adeguato trasporto del paziente: il collegamento tra 118 e rete ospedaliera deve inoltre essere garantito da codici gravità congruenti.
Ciò si raggiunge attraverso l’utilizzo di procedure condivise tra i vari operatori del sistema: dall’infermiere della centrale 118 all’infermiere e/o al medico del mezzo di soccorso al Pronto Soccorso di accettazione.
Punto focale per la corretta gestione al Pronto Soccorso del paziente affetto da ictus è il triage che consente una rapida valutazione del paziente, utilizzando check lists come la Cincinnati, e quindi la valutazione medica con priorità per la stabilizzazione clinica del paziente e l’identificazione dei candidati a trattamenti quali la trombolisi, la chirurgia vascolare d'urgenza, la neurochirurgia.
Per una presa in carico completa, che consideri cioè tutte le fasi della malattia, il modello gestionale di integrazione a rete prevede tre successive fasi per l’approccio allo ictus:
Punto chiave dell’organizzazione del percorso a rete è la continuità assistenziale e terapeutica che consenta l’integrazione tra tutti gli erogatori del sistema emergenza-urgenza. Il collegamento tra 118 (con mezzo di soccorso avanzato tra cui l’elisoccorso) e la rete ospedaliera deve essere garantito da omogenei codici gravità territoriali e del triage ospedaliero. Lo scopo della codifica comune è il ricovero mirato nella Stroke Unit in tempi utili per l’efficace terapia del paziente. Tale obiettivo è perseguito mediante:
Se si considera che, su una media di 600-650 ricoveri annui per DRG 14 (Ictus cerebrale) nella Ausl di Pescara, circa il 35% degli ictus ha esiti invalidanti (di entità variabile), ne deriva che ogni anno necessitano di riabilitazione (anche intensiva) 220-230 persone. Questo da' un'idea delle dimensioni della domanda e della necessità di un uso oculato, attento e razionale delle risorse disponibili. Una scala di criteri per l'accesso ai differenti modelli di riabilitazione è riportata negli allegati.
Questi criteri, basati sulla evidenza scientifica, sono fondamentali al fine di razionalizzare il percorso, di evitare spese inutili, di garantire l'iter migliore (che non sempre è il più costoso) e soprattutto di controllare l'efficacia degli interventi. Talora si vedono malati abbandonati o, al contrario, persone nelle quali si continuano interventi di riabilitazione intensiva laddove non vi è nessuna reale possibilità di recupero alcuno. Le metodiche di fisioterapia vanno inoltre armonizzate, per evitare al paziente di passare da una tecnica riabilitatoria all'altra a seconda dell'istituto cui è stato affidato.
L’ospedale Spirito Santo possiede le competenze professionali e specialistiche nonché i requisiti e le necessarie dotazioni per affrontare i complessi ed articolati problemi dei malati con ictus nelle diverse fasi del ricovero ospedaliero. Sono presenti U.O. di Neurochirurgia, Rianimazione, Radiologia, Neuroradiologia. Radiologia Interventistica. Sono disponibili TAC cranio e laboratorio analisi urgenze 24 ore su 24. Vi è possibilità di effettuare RMN in diffusione e perfusione, angioRMN intra ed extracranica, esame angiografico cerebrale.
Appare utile che il Medico di Medicina Generale e di Continuità Assistenziale, ove sospetti un ictus acuto, suggerisca l'avvio immediato al P.S. senza attendere la visita al domicilio.
Cardine per la fase pre-ospedaliera è la centrale 118 che deve garantire una task force in grado di fornire un intervento rapido ed efficace per la gestione del sospetto stroke. E' necessaria quindi una scala codificata e condivisa quale la Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS -vedi allegati)) che ha eccellente riproducibilità fra medici ed infermieri che operano nella fase pre-ospedaliera ed in quella ospedaliera dell’emergenza ed ha elevata validità nell’identificare pazienti con ictus acuto. Si somministra in uno-due minuti ed ha un'elevata sensibilità ed una buona specificità.
Qualora vi sia il sospetto clinico di stroke si passa alla valutazione mirata alla individuazione dei criteri di inclusione e di esclusione per la trombolisi (vedi allegati), con particolare attenzione all’accertamento dell’ora di esordio dei sintomi ed alla quantificazione del deficit; eventuali dubbi sui criteri di inclusione-esclusione vanno discussi telefonicamente con il medico della Stroke Unit, che va immediatamente allertato e che deve, in ipotesi di trombolisi possibile, recarsi immediatamente in Pronto Soccorso.
4.2. INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO IN PRONTO SOCCORSO
Nella fase ospedaliera risulta essere fondamentale la formazione del personale infermieristico di triage per il sospetto stroke al fine di evitare perdite di tempo, viste le 3 differenti modalità di arrivo in Pronto Soccorso (auto-presentazione, inviato dal curante, inviato dal 118).
Il triage globale è la procedura infermieristica da adottare presso il Pronto Soccorso che prevede che il paziente venga valutato dal personale infermieristico appositamente formato.
Per i pazienti in auto-presentazione o inviati dal medico curante viene valutato lo stato di coscienza secondo la scala del coma di Glasgow (GCS- vedi allegati), la presenza di eventuali deficit focali secondo la CPSS; nel sospetto di stroke viene attribuito un codice colore rosso, l’infermiere di triage prosegue quindi con esecuzione dell’ECG, posizionamento di accesso venoso periferico, posizionamento di maschera ad ossigeno a 2 litri/minuto se saturazione <92%, prelievo venoso (emocromo, test coagulativi, funzione renale, funzione epatica, glicemia, azotemia, elettroliti) anamnesi per la terapia farmacologica in atto con particolare riguardo a TAO e per l’esclusione di allergie a farmaci.
Per i pazienti accompagnati dal 118 va mantenuto il codice di accesso indicato. I pazienti vengono monitorati con rivalutazione al massimo ogni 10 minuti ed immediata qualora intervengano modificazioni dei parametri vitali e delle condizioni cliniche: è in questo caso possibile una immediata riattribuzione del codice di accesso. Dopo la fase di triage il paziente accede alla visita ambulatoriale entro 10 minuti: il medico effettua l’anamnesi mirata alla individuazione di fattori traumatici, infettivi, sostanze di abuso, assunzione di estroprogestinici. Le patologie che possono mimare un ictus sono molteplici (epilessia, encefalopatie tossico-metaboliche, sindrome di Guillain-Barrè, overdose di farmaci, emicrania con sintomi neurologici focali, neuropatie periferiche e dei nervi cranici, encefalopatia ipertensiva, disturbo da conversione, neoplasie, Parkinson e demenza, miastenia grave, malattie demielinizzanti, infezione sistemica o meningo-encefalica) e devono essere prese in considerazione nella diagnosi differenziale. L’esame obiettivo deve determinare i valori pressori su entrambi gli arti superiori, va rilevata la simmetria dei polsi arteriosi e vanno cercati segni di eventuale trauma nel paziente incosciente.
Qualora sia confermato il sospetto clinico di stroke viene effettuata una valutazione mirata alla individuazione dei criteri di inclusione e di esclusione per la trombolisi (allegati) con particolare attenzione all’accertamento dell’ora di esordio dei sintomi ed alla quantificazione del deficit; eventuali dubbi sui criteri di inclusione esclusione vanno discussi telefonicamente con il medico della Stroke Unit.
Vi sono a questo punto 2 comportamenti diversi: paziente elegibile / non elegibile a trombolisi.
A) PAZIENTE ELEGIBILE A TROMBOLISI
Tre sono i prerequisiti fondamentali
B) PAZIENTE NON ELEGIBILE A TROMBOLISI
Nei casi non candidati alla trombolisi la TAC viene effettuata nel più breve tempo possibile, in base alla situazione clinica e al possibile outcome. L’Rx standard del torace è previsto nel sospetto di scompenso cardiaco, polmonite ab ingestis e altre patologie cardiache o polmonari che possono complicare il decorso clinico o condizionare il trattamento dell’ictus acuto. Per tali pazienti vengono usati i seguenti criteri di ricovero.
4.3 CRITERI DI RICOVERO IN FASE ACUTA
Nonostante i risultati delle ricerche abbiano indicato i vantaggi dell’assistenza ricevuta in una S.U. indipendentemente dai fattori di gravità, l’uso di un modello di assistenza più intensiva rispetto all’assistenza di routine necessita, a risorse economiche ed umane limitate, di una distinzione dei pazienti da avviare alla S.U., ritenendo cioè che debbano essere ricoverati in tali strutture coloro che hanno la maggior possibilità di trarne beneficio.
I pazienti non ricoverati in S.U. ricevono comunque l’appropriata assistenza o nei reparti internistico-geriatrici o, ove necessario, nelle terapie intensive (Rianimazione per pazienti critici con compromissione delle funzioni vitali, necessità di intubazione e assistenza ventilatoria).
E’ infine prevista l’ammissione in Chirurgia Vascolare per pazienti selezionati con patologia occlusiva o stenosante dei TSA ed indicazione a trattamento chirurgico vascolare urgente (TIA ripetuti, ictus ingrediens).
Vengono quindi indicati i seguenti criteri di accesso alla S.U.:
A) ICTUS
Criteri di ammissione in S.U. (oltre, ovviamente, i soggetti da sottoporre a trombolisi):
- valore della scala Rankin (di invalidità) pre-ricovero 0 – 4
- pazienti con ictus (ischemico o emorragico) di gravità media o medio-elevata, che non necessitano di approccio neurochirurgico e con deficit neurologici suscettibili di riabilitazione.
Criteri di esclusione dalla S.U.:
- valore della scala Rankin pre-ricovero 5 ovvero pazienti con disabilità precedente grave non modificabile o affetti da demenza severa (paziente al domicilio totalmente dipendente per difetti cognitivi e/o motori pregressi, cioè incapace di svolgere autonomamente qualsiasi atto della vita quotidiana - lavarsi, vestirsi, alimentarsi - per l’adempimento dei quali necessitava già di assistenza completa);
- pazienti con ictus severissimo e con prognosi rapidamente sfavorevole in termini di sopravvivenza e/o di possibilità riabilitative.
L’età, il sesso e le condizioni sociali non costituiscono motivi di esclusione dall’area dedicata alla cura dello stroke.
B) TIA AD ALTO RISCHIO
In una significativa percentuale di casi il TIA è seguito da un ictus maggiore. Il livello di rischio può essere evidenziato attraverso una scala (ABCD2 scale) di semplice somministrazione con punteggio da 1 a 7. Un valore > 5 comporta un rischio elevato (8.1%) di ictus entro 48h; soprattutto se accompagnato a patologia ateromasica carotidea congrua, il rischio è tale da giustificare il ricovero in S.U. al fine di prevenire (terapia medica o chirurgica) o trattare (trombolisi) l'evento ischemico maggiore. I TIA con punteggio più basso, eseguito ECG ed Ecodoppler dei vasi epiaortici (per escludere una F.A. o una patologia carotidea stenosante chirurgica) possono essere avviati a domicilio.
Criterio di ammissione in S.U.: ABCD2 scale: score 5-7 + patologia carotidea
Lo ABCD² score è un punteggio validato predittivo del rischio precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA).
È costituito dalla somma di punti assegnati a 5 fattori clinici, indipendentemente associati al rischio di ictus:
Nei pazienti con TIA, lo ABCD² score classifica il rischio di ictus a 2 giorni come:
basso: score <4;
moderato: score 4-5;
alto: score >5
4.4. CRITERI DI ACCESSO IN RIABILITAZIONE IN FASE POST ACUTA
1) Un progetto riabilitativo deve basarsi su criteri quanto più possibile oggettivi per selezionare le persone che possano trarre il maggior beneficio dagli specifici programmi riabilitativi. Cioè malati con compromissioni medio - gravi, non gravemente deteriorati sul piano cognitivo, poiché l’intervento in specifiche unità riabilitative dedicate all’ictus si rivela efficace soprattutto in tali pazienti .
2) Il progetto deve iniziare nella U.O. di ricovero della fase acuta e poi essere proseguito nelle differenti realtà del malato.
3) Gli interventi, secondo le linee guida nazionali, si distinguono in:
A) ATTIVITA' INTENSIVA (in regime di ricovero a ciclo continuativo): disabilità medio-gravi, modificabili; impegno multidisciplinare ad elevata complessità; possibilità per il paziente di praticare intervento riabilitativo per almeno 3 ore al giorno;
B) ATTIVITA' ESTENSIVA (lungodegenza riabilitativa, RSA, strutture ambulatoriali, domicilio): moderato impegno terapeutico-riabilitativo; necessità di supporto assistenziale; intervento riabilitativo da 1 a 3 ore al giorno.
4) Parametri di Valutazione che condizionano la SEDE di erogazione della assistenza Riabilitativa sono:
a) deficit neurologico
b) complicanze e comorbosità
c) condizioni mentali e capacità di apprendimento
d) stato emotivo e grado di motivazione
e) presenza o meno di sostegno familiare
f) caratteristiche della casa e dell'ambiente di vita
5) Costituiscono controindicazioni al trasferimento in Riabilitazione:
a) la presenza di un deterioramento cognitivo preesistente
b) pazienti in stato di coma, in genere dovuto alla sofferenza cerebrale diffusa, conseguente a grave edema cerebrale o a complicanze anossico-ipossiche o metaboliche.
6) L'Età non condiziona il setting
7) Se il paziente non è in grado di sopportare un trattamento intensivo (gravi cardiopatie, insufficienza respiratoria cronica, neoplasie a decorso rapido, demenza, etc) può essere inviato alla forma estensiva.
La struttura dedicata
La struttura del percorso aziendale per l’assistenza all’ammalato con ictus fa riferimento alla comprehensive S.U. ovvero combina l’assistenza in acuto con la riabilitazione.
Come detto, la gestione del paziente in fase acuta avviene in un’area dedicata di 8 posti letto del VII piano – ala sud -. La dotazione di 8 posti letto è ampliabile a 10 in caso di necessità
Il personale (medici, infermieri, fisioterapista e operatori di supporto) è formato sulla gestione dei pazienti con ictus e sulla prevenzione delle complicanze attraverso programmi di formazione e training.
Le 4 camere dedicate (ognuna a 2 posti) sono comunicanti con il bagno ed è prevista una zona lavoro dove il team ha la possibilità di effettuare:
- valutazione, controllo e sorveglianza visiva dei pazienti,
- valutazione centralizzata dei pazienti monitorati visibile dalla centralina di monitoraggio,
- documentazione dell’assistenza attraverso la cartella clinica, infermieristica e riabilitativa.
Ogni stanza prevede la presenza un monitor multiparametrico per letto, collegato alla centralina, per la rilevazione dei parametri vitali (PA, FC, FR, ECG, temperatura corporea, saturazione ossigeno) ed ogni letto ha la possibilità di essere separato dagli altri mediante tende divisorie.
All’interno delle stanze sono collocate inoltre le attrezzature per le emergenze mediche nonché gli ausili necessari alla mobilizzazione.
Il modello organizzativo – assistenziale "S.U."
L’approccio al paziente è multidisciplinare e multiprofessionale. Il modello organizzativo ed assistenziale prescelto è caratterizzato dalla costituzione di un team multiprofessionale fra le unità operative interessate con condivisione di linee guida, protocolli diagnostico-terapeutici e procedure, attività formativa periodica degli operatori e audit periodici per la discussione dei casi clinici.
La scelta del team multiprofessionale e multidisciplinare è motivata dalla necessità di porre il paziente al centro dell’assistenza e di integrare i diversi apporti professionali in un progetto coordinato di presa in carico del paziente in ogni fase del percorso assistenziale.
Il Team è formato dal neurologo, dal medico internista, dal fisiatra, dal coordinatore infermieristico, dal fisioterapista, (dal logopedista) . Inizialmente, il team si riunisce giornalmente, con lo scopo di discutere i casi clinici e di gestire in modo collegiale il programma terapeutico, di verificare in itinere e a breve termine la validità e/o l’appropriatezza degli interventi intrapresi.
Responsabile della gestione assistenziale del paziente dall’ammissione alla dimissione dal reparto è il coordinatore infermieristico. La scelta di tale figura è legata alla necessità di garantire il coordinamento e l’erogazione di un’assistenza complessiva ad alta personalizzazione e la continuità del percorso assistenziale della persona dall’ammissione fino alla dimissione. Inoltre, costituisce un riferimento stabile per il paziente e la famiglia, pone al centro del proprio interesse la persona assistita e la famiglia e verifica che le attività assicurate al paziente siano in linea con i suoi bisogni.
Il coordinatore infermieristico svolge un ruolo di coordinamento ed integrazione degli altri operatori professionali del team, partecipa agli incontri del team al fine di favorire la stesura integrata e coordinata del piano di assistenza, identificando eventuali scostamenti dagli standard previsti e lavorando con gli altri membri del team per analizzare e risolvere, quando possibile, tali scostamenti.
La scelta del fisioterapista dedicato, invece, ha lo scopo di garantire la presa in carico tempestiva del paziente (entro 24/48 ore dal ricovero), di favorire il precoce avvio della fase di recupero, di facilitare la preparazione e l’accesso al progetto riabilitativo personalizzato che la persona svolgerà successivamente in ambiente riabilitativo dedicato.
La presenza del fisioterapista nella S.U. ha, inoltre, una funzione di facilitazione nei confronti di tutti gli operatori del team e dei parenti per un corretto approccio con la persona da un punto di vista motorio e cognitivo-relazionale.
Procedure e indicazioni clinico-assistenziali
Monitoraggio: i principali parametri vitali (Elettrocardiogramma, PA, Temperatura corporea, Saturazione O2, frequenza respiratoria) vengono rilevati con monitoraggio continuo mediante monitor posizionati sugli 8 posti letto e collegati a centralina. In particolare per ECG e FC: monitoraggio continuo con analisi automatica per presenza di aritmie significative, bradi o tachicardia, IMA.
La sospensione del monitoraggio continuo viene decisa caso per caso in relazione alla scomparsa o alla stabilizzazione delle condizioni che ne avevano indicato l’attuazione.
Entro le prime 12 ore dall’ingresso in reparto viene effettuato un Ecocolordoppler dei tronchi sopraortici dal medico della S.U.
Procedure di presa in carico. Nell’allegato3 sono indicati le procedure e le indicazioni clinico-assistenziali di riferimento per la presa in carico, il trattamento, l’assistenza, il trasferimento o la dimissione del paziente.
Misure terapeutiche in fase acuta: sono riportate nell’allegato 4 e sono in sintonia con le linee guida SPREAD 2010, European Stroke Organization (ESO) 2009, American Stroke Association (ASA) 2009.
Indagini Neuroradiologiche: principali raccomandazioni relative all’utilizzo delle indagini neuroradiologiche in fase acuta, per l’approfondimento diagnostico precoce e per il follow up sono riportate nell’allegato 5
Valutazione Neuropsicologica: durante il ricovero in S.U., il paziente potrà essere sottoposto a valutazione neuropsicologica ed a eventuali test neuropsicologici per impostare il programma di riabilitazione cognitiva su indicazione del team.
Il trattamento chirurgico delle steno-occlusioni dell’asse carotideo (in urgenza e non) è stato definito in un percorso specifico condiviso con l’U.O. Chirurgia Vascolare.
NB: Anche il paziente che sviluppa un evento ictale durante il ricovero in altra unità operativa del Presidio Ospedaliero potrà essere indirizzato alla S.U., previa valutazione del medico S.U., sulla base dei criteri di inclusività di cui al punto 5.1 .
5.1 IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO
Nel modello organizzativo “S.U.” il trattamento riabilitativo iniziato nella fase acuta dell’ictus, prosegue, una volta stabilizzate le condizioni e dopo la valutazione del team, nella fase post-acuzie con l’obiettivo di prevenire danni secondari, ottenere il miglior recupero funzionale possibile e favorire il migliore reinserimento sociale. Tale trattamento viene svolto al letto del paziente e, ove le condizioni dello stesso lo permettano, in uno spazio attiguo dedicato provvisto di attrezzature (parallele, gradini, stabilizzatore).
Il passaggio dalla fase acuta a quella prettamente riabilitativa è definito dal grado di disabilità e di comorbilità del paziente.
Il paziente autonomo può essere dimesso direttamente a domicilio ovvero, se con lieve disabilità, indirizzato al la fase riabilitativa territoriale (domiciliare e/o ambulatoriale) o con assistenza ADI.
Il paziente con danno medio-grave modificabile, suscettibile di recupero funzionale, viene trasferito entro 7-8 giorni (non appena stabilizzato), salvo complicazioni, in U.O. di Riabilitazione per la riabilitazione in fase post-acuzie.
Nel caso di deterioramento delle funzioni cognitive e comportamentali tali da non consentire, nell’immediato, il trattamento riabilitativo individuale o il recupero dell’autonomia, il paziente viene trasferito, ove non possibile il rientro al domicilio, presso struttura di RSA.
I criteri per l’identificazione dei fattori prognostici influenti sul recupero funzionale e la selezione dei diversi setting di riabilitazione sono definiti nell’allegato 6 .
5.2 DIMISSIONE E PERCORSI POST OSPEDALIERI
Poiché il recupero funzionale può proseguire per oltre un anno dopo l’ictus, sono stati definiti e condivisi i percorsi e le procedure da consolidare per garantire la continuità delle cure e dell’assistenza mediante il ricorso a tutti gli strumenti già attivi nella relazione fra ospedale e territorio nell’ambito della dimissione protetta.
Si tratte quindi di individuare ed attivare, a partire dall’analisi dei bisogni condivisa dai servizi della rete territoriale accogliente, il percorso più adeguato alla situazione sanitaria, familiare e sociale del paziente; a tal fine è fondamentale il coinvolgimento del care giver.
All'atto dell'ingresso in S.U. viene consegnata al paziente o al familiare una “carta dei servizi” (vedi allegato 7: Informazione agli Utenti) che fornisce informazioni sul tipo di reparto e sulle necessità di comportamento, sugli orari di visita e colloquio. Tale carta è illustrata dal medico di accettazione e dall'infermiere di turno.
Sia il paziente stesso, se possibile, sia i suoi familiari debbono essere informati fin dall’inizio delle cause e delle conseguenze dell’ictus, nonché della prognosi, del decorso, del trattamento e della possibilità di collaborazione terapeutica.
Affinché la comunicazione avvenga in modo proficuo sono individuati nel Medico referente e nell’Infermiere gli interlocutori privilegiati del paziente e dei suoi familiari in modo da facilitare la trasmissione delle informazioni necessarie, anche relativamente alle tecniche di intervento per garantire un supporto efficace nel facilitare il processo di riabilitazione, di nutrizione,di prevenzione dell’ab ingestis, dei decubiti. Viene prestata una particolare attenzione per fornire, al care giver, elementi basilari ed addestramento circa le modalità di'alimentazione, l'igiene personale, l'atteggiamento psicologico da tenere nei confronti del paziente.
Nella lettera di dimissione, importante strumento di comunicazione con il medico di medicina generale, che al momento della dimissione dovrà prendere in carico il paziente, sono contenute sia le informazioni relative al decorso della malattia in ospedale, al programma terapeutico e assistenziale, alla prognosi, sia gli aspetti relativi al progetto riabilitativo nel suo complesso. Sono abitualmente usati contatti diretti, anche telefonici, con i medici di medicina generale.
Tel. 085 425 2277 Sala Infermieri / Tel. 085 425 2278 Sala medica
Fax: 085 425 2280
E-mail: stroke.pescara@alice.it
STROKE UNIT
Settimo piano – ala sud
Dirigenti Medici:
Dott. Gabriele Lombardozzi
Dott. Antonio Latorre
Dott.ssa Angela Falco
Fisioterapista:
Dott. Alessandro Primavera
La Stroke Unit (Unità di Terapia Neurovascolare) è un reparto semintensivo dedicato alla diagnosi ed alla cura dell’ictus cerebrale in fase acuta.
L’Ictus (stroke) è una malattia acuta che deriva dalla occlusione (ictus ischemico) o dalla rottura (ictus emorragico) di un’arteria cerebrale. Si tratta di un evento talvolta drammatico. E’ possibile che i sintomi regrediscano o che residui una invalidità di grado variabile; ma c’è anche, nelle prime ore, un discreto indice di mortalità che dipende dal tipo di lesione, dalla sua estensione e localizzazione.
L’Ictus è infatti la seconda causa di morte nel mondo occidentale, e la prima causa di disabilità nell'adulto. Nella nostra provincia vi sono circa 650 ictus all’anno, in questo Ospedale ne vengono ricoverati 450-500 ogni anno.
L'Unione Europea nel 2002 si è dato l'obiettivo che entro il 2010 tutte persone colpite da ictus venissero ricoverate in strutture dedicate a questo tipo di patologia (denominate dalla U.E “Stroke Unit”). Dal dicembre 2007 anche questo Ospedale ha una Stroke Unit, all’ala sud del 7° piano
In questo reparto c’è un gruppo di medici ed infermieri specializzati nel trattamento dell’ictus acuto, perché è proprio nelle prime fasi che è possibile trarre beneficio dal ricovero in una struttura di tipo semi intensivo. Dall'ottobre 2009 infatti il nostro centro è stato autorizzato dal Karolinska Institut di Stoccolma a praticare la TROMBOLISI nell'ictus ischemico acuto entro 3 ore dalla sua insorgenza: nei casi in cui un'arteria cerebrale si sia chiusa, usiamo una procedura farmacologica che “scioglie” il trombo e “riapre” il vaso, determinando in molti casi una totale scomparsa dei sintomi, i più anche gravi quali la paralisi o la perdita del linguaggio.
In tutti i casi più severi i malati sono monitorizzati: vengono cioè continuamente controllati in alcuni parametri fondamentali (Pressione, Elettrocardiogramma, Temperatura, Respirazione, Ossigenazione) da un infermiere professionale attraverso monitor collegati ad una centralina.
Particolare attenzione viene inoltre riservata a quanti presentano problemi di difficoltà alla deglutizione, per i quali, dopo un certo periodo, si pratica l’alimentazione per mezzo di un sondino naso gastrico.
Il catetere vescicale viene utilizzato solo se è indispensabile (ritenzione di urina).
Per coloro che hanno deficit motori significativi viene immediatamente attuato un protocollo di posizionamento a letto e di riabilitazione precoce, al letto o in una sala attigua munita di attrezzature apposite.
I materassi sono anti decubito, di tipo statico o dinamico.
La degenza in questo reparto è abitualmente non maggiore di 6-8 giorni. Superata la fase acuta e subacuta, il paziente può essere avviato a casa o presso altra struttura, per proseguire il programma riabilitativo. In questo modo siamo in grado di prestare le nostre cure nella fase acuta al maggior numero possibile di persone.
L’entrata dei parenti e visitatori è limitata ad alcune ore, (dalle 13 alle 14 e dalle 19 alle 20). Questo perché la presenze estranee possono ostacolare l’attività di assistenza, che in taluni casi diviene di urgenza o di emergenza. Essendo inoltre le stanze a 2 o 3 posti letto, c’è da rispettare il diritto alla privacy di ognuno. Vi chiediamo quindi di non suonare il campanello al di fuori di tali orari, se non per casi di urgenza: interrompereste un’attività che è nell’interesse dei vostri cari.
Sono possibili, in casi particolari, dei permessi; ma mai nelle ore del mattino. Questo perchè dalle 8.30 alle 12.30 di tutti i giorni, anche festivi, c'è la visita medica e le attività infermieristiche-riabilitative ad essa correlate.
Le notizie vengono fornite al paziente o ai familiari che ne hanno diritto negli orari esposti all’ingresso del reparto (tutti i giorni dalle 12.30 alle 13.30, ma non per telefono).
Il ricovero avviene tramite Pronto Soccorso.
PERCORSO PER LA GESTIONE INTEGRATA DELL'ICTUS NELLA AUSL DI PESCARA
- Premessa e scopo del documento
- Razionale
- I dati aziendali
- Linee Guida Pratiche
Fase pre-ospedaliera: medico di famiglia e ruolo del 118
Inquadramento diagnostico in Pronto Soccorso
Criteri di ricovero in fase acuta
Criteri di accesso in Riabilitazione in fase post acuta - Il trattamento non chirurgico in fase acuta: la Stroke Unit (S.U.)
ALLEGATI
allegato 1: Pronto Soccorso - Medicina d’Urgenza
allegato 2: Cincinnati PreHospital Stroke Scale - Scala di Rankin pre-ricovero - Glasgow coma scale
allegato 3: Attività del ricovero in Stroke Unit
allegato 4: Protocolli Terapeutici in acuto per Ictus ischemico ed emorragico - La Trombolisi endovenosa
allegato 5: Raccomandazioni relative all’utilizzo delle indagini neuroradiologiche
allegato 6: Flow Chart criteri ricovero in S.U. ed in Riabilitazione
allegato 7: Informazioni agli utenti
1. PREMESSA E SCOPO DEL DOCUMENTO
Un modello organizzativo di integrazione a rete per la gestione dell'ictus, che metta in collegamento funzionale ed omogeneo le varie risorse della nostra AUSL, per ottimizzarle, coordinarle, rendere l'intervento efficiente ed efficaceIl contesto nel quale si è sviluppato il modello è riassunto dai seguenti punti:
- l’emanazione del DM 24.7.2003 relativo al trattamento con Actilyse nell’ictus ischemico, che prevedeva l’utilizzo del farmaco entro 3 ore dall’esordio dei sintomi, nell’ambito del protocollo dello studio multicentrico europeo SITS-MOST (in seguito SITS ISTR)
- il progetto di ricerca finalizzata 2004 del Ministero della Salute “Come garantire l’applicazione degli interventi efficaci nella assistenza allo stroke” coordinato dalla regione Emilia-Romagna, al quale partecipano 15 regioni italiane, con l’obiettivo principale di valutare il grado di implementazione delle reti stroke nelle regioni partecipanti attraverso la definizione di un sistema di indicatori clinico organizzativi
- il documento d’indirizzo della Conferenza Stato-Regioni per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale, approvato il 3 Febbraio 2005, che indica le strategie necessarie a trasferire nella pratica clinica le prove di efficacia disponibili per identificare gli aspetti essenziali del percorso assistenziale del paziente con ictus
- il Progetto Obiettivo per le Unità di Terapia Neurovascolare (o S.U.) adottato con delibera 1535 del 27.12.2006 dalla Giunta Regionale Abruzzo
- il Piano Sanitario Regionale 2008/2010
- La determina AIFA del 16.11.2007 (ex Decreto Ministeriale 24.7.2003) che stabilisce i requisiti strutturali e di personale necessari alle Stroke Unit per praticare la trombolisi sistemica nell'ictus ischemico
- le linee guida SPREAD 2010, European Stroke Organization (ESO) 2009, American Stroke Association (ASA) 2009
- le linee guida dettate nei “Quaderni del Ministero della Salute - n°2 anno 2010: Organizzazione dell'assistenza all'ictus: le Stroke Unit”
Il percorso assistenziale disegnato rappresenta la contestualizzazione alla realtà organizzativa locale dei risultati della ricerca clinica ed organizzativa relativamente alle diverse modalità di assistenza.
Nello specifico, le raccomandazioni delle linee guida SPREAD 2010, European Stroke Organization (ESO) 2009, American Stroke Association (ASA) 2009 e le indicazioni della Commissione Regionale per l’Ictus hanno costituito lo standard di riferimento nell’organizzazione e nell’implementazione del percorso assistenziale.
2. RAZIONALE
L'ictus è una vera e propria emergenza medica in cui il tempo è prezioso per ridurre il danno cerebrale, la mortalità e la morbidità; le opzioni terapeutiche utilizzabili prevedono, infatti, un periodo “finestra” molto ridotto e sono praticabili solo presso unità specialistiche appositamente dedicate, le Stroke Unit.L’ictus è definito dal Ministero della Sanità come “una sindrome caratterizzata dall’improvviso e rapido sviluppo di segni riferibili a deficit focale delle funzioni cerebrali senza altra causa apparente se non quella vascolare; la perdita della funzionalità cerebrale può essere globale (pazienti in coma profondo). I sintomi durano più di 24 ore o determinano il decesso” . Dal punto di vista epidemiologico esso costituisce una delle maggiori cause di mortalità ed è identificato quale terza causa di morte nel mondo dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie. Recenti studi evidenziano un trend all’aumento di tale patologia che sarebbe attualmente, ed ancor più in previsione per il futuro, la seconda causa di morte nel mondo. La prevalenza dell'ictus è quantificabile tra il 4,6 ed il 7,3% ed aumenta in relazione all’età; nella popolazione italiana la prevalenza risultante dall’ultimo censimento ISTAT del 2001 nella fascia d’età compresa tra i 65 e gli 84 anni è del 6,5%. Anche l’incidenza aumenta progressivamente con l’età e circa il 75% degli eventi si verifica in età geriatrica raggiungendo il picco massimo negli ultraottantacinquenni, in cui si rileva la prognosi peggiore in termini di mortalità .
Per quanto concerne l’etiologia, circa l’80% dei soggetti con ictus è affetto da forme di tipo ischemico; le emorragie intraparenchimali rappresentano circa il 15-20% e le emorragie sub aracnoidee sono circa il 3% del totale.
Gli obiettivi dell’assistenza medica nella fase precoce dell’ictus sono determinati dal fatto che esiste finalmente una possibilità di intervento per disostruire in fase acuta l'occlusione di un'arteria che altrimenti determinerebbe un ictus ischemico. E' questa la cd “TROMBOLISI endovenosa” che viene praticata nella Stroke Unit del P.O di Pescara. La metodica sta rivoluzionando l'approccio ai problemi cerebrovascolari. Va però ricordato che essa è possibile solo nelle ischemie che abbiano tre requisiti fondamentali:
- Il trattamento deve avvenire entro 3 ore dall'esordio dei sintomi
- L'età deve essere compresa tra 18 ed 80 anni
- L'ictus deve essere di grado moderato-grave (non pazienti in coma)
Si deve inoltre ricordare come la tempestività sia importante non solo per il trattamento precoce dell'ictus ma anche per la prevenzione secondaria di ulteriore deterioramento del quadro neurologico e degli esiti permanenti.
Ciò acquista un particolare rilievo se si tiene conto che l'ictus è la principale causa di morbilità con invalidità sia temporanea che permanente; in particolare è la prima causa di invalidità cronica nell’anziano comportante, oltre alla sofferenza personale, elevati costi sociali. Ad un anno dall’evento acuto si stima che sino ad 1/3 dei pazienti che sopravvivono ad un ictus presenta un grado di disabilità elevato con dipendenza pressoché completa e nel 35% dei casi residua una grave limitazione nelle attività della vita quotidiana.
Nel corso degli anni si è resa sempre più evidente l’importanza della corretta gestione di ogni fase del soccorso del paziente con sospetto ictus, dall’attivazione della catena del soccorso utilizzando codifiche comuni dalla fase territoriale alla fase ospedaliera, all’assistenza sul posto, all’identificazione della struttura ospedaliera più idonea, all’adeguato trasporto del paziente: il collegamento tra 118 e rete ospedaliera deve inoltre essere garantito da codici gravità congruenti.
Ciò si raggiunge attraverso l’utilizzo di procedure condivise tra i vari operatori del sistema: dall’infermiere della centrale 118 all’infermiere e/o al medico del mezzo di soccorso al Pronto Soccorso di accettazione.
Punto focale per la corretta gestione al Pronto Soccorso del paziente affetto da ictus è il triage che consente una rapida valutazione del paziente, utilizzando check lists come la Cincinnati, e quindi la valutazione medica con priorità per la stabilizzazione clinica del paziente e l’identificazione dei candidati a trattamenti quali la trombolisi, la chirurgia vascolare d'urgenza, la neurochirurgia.
Per una presa in carico completa, che consideri cioè tutte le fasi della malattia, il modello gestionale di integrazione a rete prevede tre successive fasi per l’approccio allo ictus:
- fase pre-ospedaliera (118, Medici Medicina Generale, Medici Continuità Assistenziale);
- fase ospedaliera (Pronto Soccorso, Stroke Unit, Unità di ricovero per acuti e di riabilitazione);
- fase post-ospedaliera (domiciliare, MMG, ADI, riabilitazione in strutture protette).
Punto chiave dell’organizzazione del percorso a rete è la continuità assistenziale e terapeutica che consenta l’integrazione tra tutti gli erogatori del sistema emergenza-urgenza. Il collegamento tra 118 (con mezzo di soccorso avanzato tra cui l’elisoccorso) e la rete ospedaliera deve essere garantito da omogenei codici gravità territoriali e del triage ospedaliero. Lo scopo della codifica comune è il ricovero mirato nella Stroke Unit in tempi utili per l’efficace terapia del paziente. Tale obiettivo è perseguito mediante:
- l’utilizzo di codici e codifiche per una tassonomia comune
- la predisposizione della rete di comunicazione, informatizzazione e telemedicina
- la predisposizione di procedure e protocolli e istruzioni operative predefiniti
- l'informazione dell’utente e la formazione degli operatori
3. DATI AZIENDALI: DIMENSIONI DEL FENOMENO ICTUS NELLA AUSL PE
Numero ricoveri per DRG 14 (Ictus Cerebrale)| ANNO | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 |
| P.O. Penne | 104 | 119 | 116 | |
| P.O. Popoli | 48 | 72 | 67 | |
| P.O. Pescara | 450 | 466 | 462 | |
| AUSL Pescara totale | 602 | 657 | 645 |
Se si considera che, su una media di 600-650 ricoveri annui per DRG 14 (Ictus cerebrale) nella Ausl di Pescara, circa il 35% degli ictus ha esiti invalidanti (di entità variabile), ne deriva che ogni anno necessitano di riabilitazione (anche intensiva) 220-230 persone. Questo da' un'idea delle dimensioni della domanda e della necessità di un uso oculato, attento e razionale delle risorse disponibili. Una scala di criteri per l'accesso ai differenti modelli di riabilitazione è riportata negli allegati.
Questi criteri, basati sulla evidenza scientifica, sono fondamentali al fine di razionalizzare il percorso, di evitare spese inutili, di garantire l'iter migliore (che non sempre è il più costoso) e soprattutto di controllare l'efficacia degli interventi. Talora si vedono malati abbandonati o, al contrario, persone nelle quali si continuano interventi di riabilitazione intensiva laddove non vi è nessuna reale possibilità di recupero alcuno. Le metodiche di fisioterapia vanno inoltre armonizzate, per evitare al paziente di passare da una tecnica riabilitatoria all'altra a seconda dell'istituto cui è stato affidato.
L’ospedale Spirito Santo possiede le competenze professionali e specialistiche nonché i requisiti e le necessarie dotazioni per affrontare i complessi ed articolati problemi dei malati con ictus nelle diverse fasi del ricovero ospedaliero. Sono presenti U.O. di Neurochirurgia, Rianimazione, Radiologia, Neuroradiologia. Radiologia Interventistica. Sono disponibili TAC cranio e laboratorio analisi urgenze 24 ore su 24. Vi è possibilità di effettuare RMN in diffusione e perfusione, angioRMN intra ed extracranica, esame angiografico cerebrale.
4. LINEE GUIDA PRATICHE
4.1. FASE PREOSPEDALIERAAppare utile che il Medico di Medicina Generale e di Continuità Assistenziale, ove sospetti un ictus acuto, suggerisca l'avvio immediato al P.S. senza attendere la visita al domicilio.
Cardine per la fase pre-ospedaliera è la centrale 118 che deve garantire una task force in grado di fornire un intervento rapido ed efficace per la gestione del sospetto stroke. E' necessaria quindi una scala codificata e condivisa quale la Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS -vedi allegati)) che ha eccellente riproducibilità fra medici ed infermieri che operano nella fase pre-ospedaliera ed in quella ospedaliera dell’emergenza ed ha elevata validità nell’identificare pazienti con ictus acuto. Si somministra in uno-due minuti ed ha un'elevata sensibilità ed una buona specificità.
Qualora vi sia il sospetto clinico di stroke si passa alla valutazione mirata alla individuazione dei criteri di inclusione e di esclusione per la trombolisi (vedi allegati), con particolare attenzione all’accertamento dell’ora di esordio dei sintomi ed alla quantificazione del deficit; eventuali dubbi sui criteri di inclusione-esclusione vanno discussi telefonicamente con il medico della Stroke Unit, che va immediatamente allertato e che deve, in ipotesi di trombolisi possibile, recarsi immediatamente in Pronto Soccorso.
4.2. INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO IN PRONTO SOCCORSO
Nella fase ospedaliera risulta essere fondamentale la formazione del personale infermieristico di triage per il sospetto stroke al fine di evitare perdite di tempo, viste le 3 differenti modalità di arrivo in Pronto Soccorso (auto-presentazione, inviato dal curante, inviato dal 118).
Il triage globale è la procedura infermieristica da adottare presso il Pronto Soccorso che prevede che il paziente venga valutato dal personale infermieristico appositamente formato.
Per i pazienti in auto-presentazione o inviati dal medico curante viene valutato lo stato di coscienza secondo la scala del coma di Glasgow (GCS- vedi allegati), la presenza di eventuali deficit focali secondo la CPSS; nel sospetto di stroke viene attribuito un codice colore rosso, l’infermiere di triage prosegue quindi con esecuzione dell’ECG, posizionamento di accesso venoso periferico, posizionamento di maschera ad ossigeno a 2 litri/minuto se saturazione <92%, prelievo venoso (emocromo, test coagulativi, funzione renale, funzione epatica, glicemia, azotemia, elettroliti) anamnesi per la terapia farmacologica in atto con particolare riguardo a TAO e per l’esclusione di allergie a farmaci.
Per i pazienti accompagnati dal 118 va mantenuto il codice di accesso indicato. I pazienti vengono monitorati con rivalutazione al massimo ogni 10 minuti ed immediata qualora intervengano modificazioni dei parametri vitali e delle condizioni cliniche: è in questo caso possibile una immediata riattribuzione del codice di accesso. Dopo la fase di triage il paziente accede alla visita ambulatoriale entro 10 minuti: il medico effettua l’anamnesi mirata alla individuazione di fattori traumatici, infettivi, sostanze di abuso, assunzione di estroprogestinici. Le patologie che possono mimare un ictus sono molteplici (epilessia, encefalopatie tossico-metaboliche, sindrome di Guillain-Barrè, overdose di farmaci, emicrania con sintomi neurologici focali, neuropatie periferiche e dei nervi cranici, encefalopatia ipertensiva, disturbo da conversione, neoplasie, Parkinson e demenza, miastenia grave, malattie demielinizzanti, infezione sistemica o meningo-encefalica) e devono essere prese in considerazione nella diagnosi differenziale. L’esame obiettivo deve determinare i valori pressori su entrambi gli arti superiori, va rilevata la simmetria dei polsi arteriosi e vanno cercati segni di eventuale trauma nel paziente incosciente.
Qualora sia confermato il sospetto clinico di stroke viene effettuata una valutazione mirata alla individuazione dei criteri di inclusione e di esclusione per la trombolisi (allegati) con particolare attenzione all’accertamento dell’ora di esordio dei sintomi ed alla quantificazione del deficit; eventuali dubbi sui criteri di inclusione esclusione vanno discussi telefonicamente con il medico della Stroke Unit.
Vi sono a questo punto 2 comportamenti diversi: paziente elegibile / non elegibile a trombolisi.
A) PAZIENTE ELEGIBILE A TROMBOLISI
Tre sono i prerequisiti fondamentali
- Il trattamento deve poter avvenire entro 3 ore dall'esordio dei sintomi
- L'età deve essere compresa tra 18 ed 80 anni
- L'ictus deve essere di grado moderato-grave (non pazienti in coma)
B) PAZIENTE NON ELEGIBILE A TROMBOLISI
Nei casi non candidati alla trombolisi la TAC viene effettuata nel più breve tempo possibile, in base alla situazione clinica e al possibile outcome. L’Rx standard del torace è previsto nel sospetto di scompenso cardiaco, polmonite ab ingestis e altre patologie cardiache o polmonari che possono complicare il decorso clinico o condizionare il trattamento dell’ictus acuto. Per tali pazienti vengono usati i seguenti criteri di ricovero.
4.3 CRITERI DI RICOVERO IN FASE ACUTA
Nonostante i risultati delle ricerche abbiano indicato i vantaggi dell’assistenza ricevuta in una S.U. indipendentemente dai fattori di gravità, l’uso di un modello di assistenza più intensiva rispetto all’assistenza di routine necessita, a risorse economiche ed umane limitate, di una distinzione dei pazienti da avviare alla S.U., ritenendo cioè che debbano essere ricoverati in tali strutture coloro che hanno la maggior possibilità di trarne beneficio.
I pazienti non ricoverati in S.U. ricevono comunque l’appropriata assistenza o nei reparti internistico-geriatrici o, ove necessario, nelle terapie intensive (Rianimazione per pazienti critici con compromissione delle funzioni vitali, necessità di intubazione e assistenza ventilatoria).
E’ infine prevista l’ammissione in Chirurgia Vascolare per pazienti selezionati con patologia occlusiva o stenosante dei TSA ed indicazione a trattamento chirurgico vascolare urgente (TIA ripetuti, ictus ingrediens).
Vengono quindi indicati i seguenti criteri di accesso alla S.U.:
A) ICTUS
Criteri di ammissione in S.U. (oltre, ovviamente, i soggetti da sottoporre a trombolisi):
- valore della scala Rankin (di invalidità) pre-ricovero 0 – 4
- pazienti con ictus (ischemico o emorragico) di gravità media o medio-elevata, che non necessitano di approccio neurochirurgico e con deficit neurologici suscettibili di riabilitazione.
Criteri di esclusione dalla S.U.:
- valore della scala Rankin pre-ricovero 5 ovvero pazienti con disabilità precedente grave non modificabile o affetti da demenza severa (paziente al domicilio totalmente dipendente per difetti cognitivi e/o motori pregressi, cioè incapace di svolgere autonomamente qualsiasi atto della vita quotidiana - lavarsi, vestirsi, alimentarsi - per l’adempimento dei quali necessitava già di assistenza completa);
- pazienti con ictus severissimo e con prognosi rapidamente sfavorevole in termini di sopravvivenza e/o di possibilità riabilitative.
L’età, il sesso e le condizioni sociali non costituiscono motivi di esclusione dall’area dedicata alla cura dello stroke.
B) TIA AD ALTO RISCHIO
In una significativa percentuale di casi il TIA è seguito da un ictus maggiore. Il livello di rischio può essere evidenziato attraverso una scala (ABCD2 scale) di semplice somministrazione con punteggio da 1 a 7. Un valore > 5 comporta un rischio elevato (8.1%) di ictus entro 48h; soprattutto se accompagnato a patologia ateromasica carotidea congrua, il rischio è tale da giustificare il ricovero in S.U. al fine di prevenire (terapia medica o chirurgica) o trattare (trombolisi) l'evento ischemico maggiore. I TIA con punteggio più basso, eseguito ECG ed Ecodoppler dei vasi epiaortici (per escludere una F.A. o una patologia carotidea stenosante chirurgica) possono essere avviati a domicilio.
Criterio di ammissione in S.U.: ABCD2 scale: score 5-7 + patologia carotidea
Lo ABCD² score è un punteggio validato predittivo del rischio precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA).
È costituito dalla somma di punti assegnati a 5 fattori clinici, indipendentemente associati al rischio di ictus:
| età > 60 anni..... | 1punto |
| pressione sistolica > 140 mm Hg o diastolica > 90 mm Hg. | 1 punto |
caratteristiche cliniche del TIA:
| ipostenia monolaterale.. | 2 punti |
| afasia senza ipostenia. | 1 punto |
durata del TIA:
| > 60 min | 2 punti |
| 10-59 min. | 1 punto |
| diabete.. | 1 punti |
Nei pazienti con TIA, lo ABCD² score classifica il rischio di ictus a 2 giorni come:
basso: score <4;
moderato: score 4-5;
alto: score >5
4.4. CRITERI DI ACCESSO IN RIABILITAZIONE IN FASE POST ACUTA
1) Un progetto riabilitativo deve basarsi su criteri quanto più possibile oggettivi per selezionare le persone che possano trarre il maggior beneficio dagli specifici programmi riabilitativi. Cioè malati con compromissioni medio - gravi, non gravemente deteriorati sul piano cognitivo, poiché l’intervento in specifiche unità riabilitative dedicate all’ictus si rivela efficace soprattutto in tali pazienti .
2) Il progetto deve iniziare nella U.O. di ricovero della fase acuta e poi essere proseguito nelle differenti realtà del malato.
3) Gli interventi, secondo le linee guida nazionali, si distinguono in:
A) ATTIVITA' INTENSIVA (in regime di ricovero a ciclo continuativo): disabilità medio-gravi, modificabili; impegno multidisciplinare ad elevata complessità; possibilità per il paziente di praticare intervento riabilitativo per almeno 3 ore al giorno;
B) ATTIVITA' ESTENSIVA (lungodegenza riabilitativa, RSA, strutture ambulatoriali, domicilio): moderato impegno terapeutico-riabilitativo; necessità di supporto assistenziale; intervento riabilitativo da 1 a 3 ore al giorno.
4) Parametri di Valutazione che condizionano la SEDE di erogazione della assistenza Riabilitativa sono:
a) deficit neurologico
b) complicanze e comorbosità
c) condizioni mentali e capacità di apprendimento
d) stato emotivo e grado di motivazione
e) presenza o meno di sostegno familiare
f) caratteristiche della casa e dell'ambiente di vita
5) Costituiscono controindicazioni al trasferimento in Riabilitazione:
a) la presenza di un deterioramento cognitivo preesistente
b) pazienti in stato di coma, in genere dovuto alla sofferenza cerebrale diffusa, conseguente a grave edema cerebrale o a complicanze anossico-ipossiche o metaboliche.
6) L'Età non condiziona il setting
7) Se il paziente non è in grado di sopportare un trattamento intensivo (gravi cardiopatie, insufficienza respiratoria cronica, neoplasie a decorso rapido, demenza, etc) può essere inviato alla forma estensiva.
5. IL TRATTAMENTO NON CHIRURGICO IN FASE ACUTA: LA STROKE UNIT (S.U.)
Il paziente con ictus in fase acuta e con Scala Rankin pre-ricovero 0-4 viene ricoverato nella S.U. localizzata al VII piano – ala sud - per il trattamento in fase acuta, la stabilizzazione del quadro clinico e la valutazione e la precoce presa in carico riabilitativa, prevista entro le 24-48 ore dal ricovero.La struttura dedicata
La struttura del percorso aziendale per l’assistenza all’ammalato con ictus fa riferimento alla comprehensive S.U. ovvero combina l’assistenza in acuto con la riabilitazione.
Come detto, la gestione del paziente in fase acuta avviene in un’area dedicata di 8 posti letto del VII piano – ala sud -. La dotazione di 8 posti letto è ampliabile a 10 in caso di necessità
Il personale (medici, infermieri, fisioterapista e operatori di supporto) è formato sulla gestione dei pazienti con ictus e sulla prevenzione delle complicanze attraverso programmi di formazione e training.
Le 4 camere dedicate (ognuna a 2 posti) sono comunicanti con il bagno ed è prevista una zona lavoro dove il team ha la possibilità di effettuare:
- valutazione, controllo e sorveglianza visiva dei pazienti,
- valutazione centralizzata dei pazienti monitorati visibile dalla centralina di monitoraggio,
- documentazione dell’assistenza attraverso la cartella clinica, infermieristica e riabilitativa.
Ogni stanza prevede la presenza un monitor multiparametrico per letto, collegato alla centralina, per la rilevazione dei parametri vitali (PA, FC, FR, ECG, temperatura corporea, saturazione ossigeno) ed ogni letto ha la possibilità di essere separato dagli altri mediante tende divisorie.
All’interno delle stanze sono collocate inoltre le attrezzature per le emergenze mediche nonché gli ausili necessari alla mobilizzazione.
Il modello organizzativo – assistenziale "S.U."
L’approccio al paziente è multidisciplinare e multiprofessionale. Il modello organizzativo ed assistenziale prescelto è caratterizzato dalla costituzione di un team multiprofessionale fra le unità operative interessate con condivisione di linee guida, protocolli diagnostico-terapeutici e procedure, attività formativa periodica degli operatori e audit periodici per la discussione dei casi clinici.
La scelta del team multiprofessionale e multidisciplinare è motivata dalla necessità di porre il paziente al centro dell’assistenza e di integrare i diversi apporti professionali in un progetto coordinato di presa in carico del paziente in ogni fase del percorso assistenziale.
Il Team è formato dal neurologo, dal medico internista, dal fisiatra, dal coordinatore infermieristico, dal fisioterapista, (dal logopedista) . Inizialmente, il team si riunisce giornalmente, con lo scopo di discutere i casi clinici e di gestire in modo collegiale il programma terapeutico, di verificare in itinere e a breve termine la validità e/o l’appropriatezza degli interventi intrapresi.
Responsabile della gestione assistenziale del paziente dall’ammissione alla dimissione dal reparto è il coordinatore infermieristico. La scelta di tale figura è legata alla necessità di garantire il coordinamento e l’erogazione di un’assistenza complessiva ad alta personalizzazione e la continuità del percorso assistenziale della persona dall’ammissione fino alla dimissione. Inoltre, costituisce un riferimento stabile per il paziente e la famiglia, pone al centro del proprio interesse la persona assistita e la famiglia e verifica che le attività assicurate al paziente siano in linea con i suoi bisogni.
Il coordinatore infermieristico svolge un ruolo di coordinamento ed integrazione degli altri operatori professionali del team, partecipa agli incontri del team al fine di favorire la stesura integrata e coordinata del piano di assistenza, identificando eventuali scostamenti dagli standard previsti e lavorando con gli altri membri del team per analizzare e risolvere, quando possibile, tali scostamenti.
La scelta del fisioterapista dedicato, invece, ha lo scopo di garantire la presa in carico tempestiva del paziente (entro 24/48 ore dal ricovero), di favorire il precoce avvio della fase di recupero, di facilitare la preparazione e l’accesso al progetto riabilitativo personalizzato che la persona svolgerà successivamente in ambiente riabilitativo dedicato.
La presenza del fisioterapista nella S.U. ha, inoltre, una funzione di facilitazione nei confronti di tutti gli operatori del team e dei parenti per un corretto approccio con la persona da un punto di vista motorio e cognitivo-relazionale.
Procedure e indicazioni clinico-assistenziali
Monitoraggio: i principali parametri vitali (Elettrocardiogramma, PA, Temperatura corporea, Saturazione O2, frequenza respiratoria) vengono rilevati con monitoraggio continuo mediante monitor posizionati sugli 8 posti letto e collegati a centralina. In particolare per ECG e FC: monitoraggio continuo con analisi automatica per presenza di aritmie significative, bradi o tachicardia, IMA.
La sospensione del monitoraggio continuo viene decisa caso per caso in relazione alla scomparsa o alla stabilizzazione delle condizioni che ne avevano indicato l’attuazione.
Entro le prime 12 ore dall’ingresso in reparto viene effettuato un Ecocolordoppler dei tronchi sopraortici dal medico della S.U.
Procedure di presa in carico. Nell’allegato3 sono indicati le procedure e le indicazioni clinico-assistenziali di riferimento per la presa in carico, il trattamento, l’assistenza, il trasferimento o la dimissione del paziente.
Misure terapeutiche in fase acuta: sono riportate nell’allegato 4 e sono in sintonia con le linee guida SPREAD 2010, European Stroke Organization (ESO) 2009, American Stroke Association (ASA) 2009.
Indagini Neuroradiologiche: principali raccomandazioni relative all’utilizzo delle indagini neuroradiologiche in fase acuta, per l’approfondimento diagnostico precoce e per il follow up sono riportate nell’allegato 5
Valutazione Neuropsicologica: durante il ricovero in S.U., il paziente potrà essere sottoposto a valutazione neuropsicologica ed a eventuali test neuropsicologici per impostare il programma di riabilitazione cognitiva su indicazione del team.
Il trattamento chirurgico delle steno-occlusioni dell’asse carotideo (in urgenza e non) è stato definito in un percorso specifico condiviso con l’U.O. Chirurgia Vascolare.
NB: Anche il paziente che sviluppa un evento ictale durante il ricovero in altra unità operativa del Presidio Ospedaliero potrà essere indirizzato alla S.U., previa valutazione del medico S.U., sulla base dei criteri di inclusività di cui al punto 5.1 .
5.1 IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO
Nel modello organizzativo “S.U.” il trattamento riabilitativo iniziato nella fase acuta dell’ictus, prosegue, una volta stabilizzate le condizioni e dopo la valutazione del team, nella fase post-acuzie con l’obiettivo di prevenire danni secondari, ottenere il miglior recupero funzionale possibile e favorire il migliore reinserimento sociale. Tale trattamento viene svolto al letto del paziente e, ove le condizioni dello stesso lo permettano, in uno spazio attiguo dedicato provvisto di attrezzature (parallele, gradini, stabilizzatore).
Il passaggio dalla fase acuta a quella prettamente riabilitativa è definito dal grado di disabilità e di comorbilità del paziente.
Il paziente autonomo può essere dimesso direttamente a domicilio ovvero, se con lieve disabilità, indirizzato al la fase riabilitativa territoriale (domiciliare e/o ambulatoriale) o con assistenza ADI.
Il paziente con danno medio-grave modificabile, suscettibile di recupero funzionale, viene trasferito entro 7-8 giorni (non appena stabilizzato), salvo complicazioni, in U.O. di Riabilitazione per la riabilitazione in fase post-acuzie.
Nel caso di deterioramento delle funzioni cognitive e comportamentali tali da non consentire, nell’immediato, il trattamento riabilitativo individuale o il recupero dell’autonomia, il paziente viene trasferito, ove non possibile il rientro al domicilio, presso struttura di RSA.
I criteri per l’identificazione dei fattori prognostici influenti sul recupero funzionale e la selezione dei diversi setting di riabilitazione sono definiti nell’allegato 6 .
5.2 DIMISSIONE E PERCORSI POST OSPEDALIERI
Poiché il recupero funzionale può proseguire per oltre un anno dopo l’ictus, sono stati definiti e condivisi i percorsi e le procedure da consolidare per garantire la continuità delle cure e dell’assistenza mediante il ricorso a tutti gli strumenti già attivi nella relazione fra ospedale e territorio nell’ambito della dimissione protetta.
Si tratte quindi di individuare ed attivare, a partire dall’analisi dei bisogni condivisa dai servizi della rete territoriale accogliente, il percorso più adeguato alla situazione sanitaria, familiare e sociale del paziente; a tal fine è fondamentale il coinvolgimento del care giver.
6. LA VALUTAZIONE ED IL MONITORAGGIO DELLA S.U.
Al fine di monitorare e valutare l’impatto clinico-organizzativo del percorso ed il grado di implementazione del progetto rispetto ai risultati attesi viene istituito una sorta di “registro Ictus” (data base dedicato dei pazienti colpiti da ictus riguardanti la fase acuta, riabilitativa ed eventuale follow up) in cui riportare i principali dati clinici dei pazienti trattati utilizzati poi, congiuntamente ai dati desumibili dai flussi informativi routinari, per la costruzione di un set di indicatori clinico organizzativi, di processo e di esito. Annualmente si effettuerà il monitoraggio del volume delle prestazioni sulla base dei seguenti indicatori:| Monitoraggio volume prestazioni
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Numero | Fonte dati |
| pazienti con ictus ricoverati in S.U. (sul numero totale dei dimessi con diagnosi di ictus) | Numero e percentuale | Banca Dati SDO |
| pazienti ammessi in S.U. non affetti da ictus | Numero e percentuale | Banca Dati SDO |
| durata della degenza totale e delle degenze specifiche (fase acuta e riabilitativa) | Banca Dati SDO | |
| valutazione multidisciplinare: incontri periodici del team per la definizione dei piani di trattamento e delle strategie terapeutiche | Report | |
| pazienti dimessi a domicilio dalla S.U., pazienti trasferiti | Banca Dati SDO |
7) L’INFORMAZIONE AI PAZIENTI ED AI FAMILIARI
Nel caso del paziente con ictus la comunicazione, diretta e con i suoi familiari, rappresenta un aspetto fondamentale del processo di riabilitazione complessiva.All'atto dell'ingresso in S.U. viene consegnata al paziente o al familiare una “carta dei servizi” (vedi allegato 7: Informazione agli Utenti) che fornisce informazioni sul tipo di reparto e sulle necessità di comportamento, sugli orari di visita e colloquio. Tale carta è illustrata dal medico di accettazione e dall'infermiere di turno.
Sia il paziente stesso, se possibile, sia i suoi familiari debbono essere informati fin dall’inizio delle cause e delle conseguenze dell’ictus, nonché della prognosi, del decorso, del trattamento e della possibilità di collaborazione terapeutica.
Affinché la comunicazione avvenga in modo proficuo sono individuati nel Medico referente e nell’Infermiere gli interlocutori privilegiati del paziente e dei suoi familiari in modo da facilitare la trasmissione delle informazioni necessarie, anche relativamente alle tecniche di intervento per garantire un supporto efficace nel facilitare il processo di riabilitazione, di nutrizione,di prevenzione dell’ab ingestis, dei decubiti. Viene prestata una particolare attenzione per fornire, al care giver, elementi basilari ed addestramento circa le modalità di'alimentazione, l'igiene personale, l'atteggiamento psicologico da tenere nei confronti del paziente.
Nella lettera di dimissione, importante strumento di comunicazione con il medico di medicina generale, che al momento della dimissione dovrà prendere in carico il paziente, sono contenute sia le informazioni relative al decorso della malattia in ospedale, al programma terapeutico e assistenziale, alla prognosi, sia gli aspetti relativi al progetto riabilitativo nel suo complesso. Sono abitualmente usati contatti diretti, anche telefonici, con i medici di medicina generale.
Ultimo aggiornamento: 17/12/15
