Via Fonte Romana n° 8 - 65126 Pescara
Tel. 085 425 2479 / 2620 / 2673 - Fax 085 085 425 2793
I numeri di telefono del reparto:
Studio del Direttore: 085 425 2912
Studio Medici e Broncoscopia: 085 425 2913
Caposala: 085 425 2366
Studio Medici e Ambulatorio: 085 425 2910
Infermieri: 085 425 2911
Corsia: 085 425 2451
Fax :085 425 2973
E-mail: chirurgiatoracicapescara@virgilio.it
Medici
Prof. Achille LococoDirettore di U.O. Complessa. Responsabile del Centro di Riferimento Regionale Abruzzo per la Chirurgia Toracica Mini-invasiva.
Dr. Marco CasacciaDirigente Medico Responsabile Servizio di Endoscopia Toracica.
Dr. Paride D'AngeloDirigente Medico Responsabile Centro di Riferimento Regionale per i Traumi Toracici. Responsabile del Day-Surgery di Chirurgia Toracica.
Dr.ssa Filomena FrinoDirigente Medico
Dr. Adolfo D'AgostinoDirigente Medico
Dr.ssa Valentina LaroccaDirigente Medico
Coordinatore Infermieristico: Giovanni Alessandrini
Infermieri
Marinella GuarreraAmbulatorio di Broncoscopia
Sonia RizzacasaAmbulatorio di Broncoscopia
Francesca CeciReparto
Luciana CilliReparto
Lucia CipolloneReparto
Sabrina D'OlimpioReparto
Gabriella EvangelistaReparto
Daniela GallianiReparto
Eva MaràReparto
Gabriella MarinacciReparto
Paola PerilliReparto
Walter OrsiniReparto
Elda TerziniReparto
Personale OSS
Stefano BurraniOperatore Socio-Sanitario
Gianna PasettiOperatore Socio-Sanitario
L’Unità Operativa Complessa di Chirurgia Toracica è ubicata all’ala Est del terzo piano dell’Ospedale Civile di Pescara “Spirito Santo”.
L’Ospedale a sua volta è sito in via Fonte Romana a pochi minuti dal centro cittadino e dalla Stazione Centrale delle Ferrovie dello Stato.
Il centro della città, per chi viene da fuori Regione, si raggiunge tramite Autostrada A 14 con uscita Pescara Ovest-Chieti percorrendo successivamente circa 9 Km della superstrada “Asse Attrezzato” utilizzando prima l’uscita “Ancona” e successivamente l’uscita “Ospedale Civile”.
L’U.O. di Chirurgia Toracica si compone di sei stanze di degenza ognuna munita di servizi indipendenti, di televisore LCD a schermo piatto ed aria condizionata per un totale di 17 posti letto. Il soggiorno consente ai ricoverati di consumare i pasti ed è anch’esso munito di un televisore al Plasma per rendere più confortevole la degenza stessa.
I ricoveri vengono effettuati ogni mattina dalle ore 8.00 alla ore 9.00, gli infermieri dopo aver raccolto le generalità del malato dispongono per gli esami di routine, la visita medica quotidiana del Reparto si svolge intorno alle ore 9.30 ed è il momento più importante della giornata in quanto si stabilisce per ciascun ricoverato il completamento diagnostico più idoneo al tipo di patologia toracica di cui egli stesso è portatore al fine di programmare l’eventuale trattamento chirurgico.
Gli interventi programmati si effettuano in tre sedute settimanali (lunedì, mercoledì e venerdì) dalle ore 08.00 alle ore 14.00 ad eccezione degli interventi d’urgenza per i quali si utilizza qualsiasi ora del giorno e della notte.
L’unità operativa svolge attività di Day-Surgery (regime di ricovero giornaliero) con particolare riguardo alle indagini fibrobroncoscopiche con e senza biopsia ed alla chirurgia delle biopsie linfonodali delle stazioni latero-cervivali e sovraclaveari.
Le attività ambulatoriali si svolgono il martedì ed il giovedì previa prenotazione CUP (085 425 32 32) presso i Poliambulatori dell’Ospedale.
Il giovedì mattina dalle ore 8.30-9.30 presso la Saletta Riunioni del Reparto si svolge il Meeting Interdisciplinare, con radiologi, oncologi, ematologi, pneumologi, radioterapisti in cui vengono discussi collegialmente i casi clinici di interesse Chirurgo-Toracico di pazienti ricoverati al fine di individuare il più idoneo Iter Diagnostico e definire le indicazioni terapeutiche; inoltre il Team polispecialistico viene aggiornato sui pazienti operati nella settimana antecedente.
LE PATOLOGIE TRATTATE
L’Unità Operativa di Chirurgia Toracica del Presidio Ospedaliero “Spirito Santo” di Pescara gestisce con competenza e professionalità tutte le patologie di pertinenza toracica unitamente a molte affezioni del collo, regione anatomica in stretto rapporto con il tronco.
Qui di seguito sono elencate le principali patologie per distretto di appartenenza che generalmente giungono alla nostra osservazione e che trovano possibilità di trattamento.
TRAUMATISMI: I traumi chiusi o penetranti del torace sono molto frequenti e si collocano al terzo posto come frequenza dopo di quelli degli arti e della testa-collo in tutte le maggiori casistiche mondiali. Il trattamento moderno dei traumi del torace inizia negli anni ’40-’50 quando si cominciò a parlare di “polmone umido traumatico” e si intrapresero i primi approcci terapeutici che tendevano a diminuire le secrezioni tracheo-bronchiali (drenaggi posturali) e il dolore (blocco anestesiologico dei nervi intercostali); attualmente l’obiettivo è ottenuto con la toilette endoscopica dell’albero bronchiale e la somministrazione, con diverse modalità, di vari tipi di farmaci a scopo antalgico. Alcune volte il trauma richiede procedure di rianimazione o interventi chirurgici d’urgenza per ostruzione acuta delle vie aeree, pneumotorace ipertensivo, emottisi massiva, emotorace massivo, perforazione esofagea, tamponamento cardiaco. Numerosi studi inoltre hanno dimostrato tuttavia che, a fronte di un’alta percentuale di pazienti guariti definitivamente senza postumi, esiste una notevole quota di casi in cui il quadro clinico non si risolve completamente o si risolve con postumi invalidanti (fibrotorace, empiema cronico, pneumotorace residuo cronico, pneumatoceli ascessualizzati) che richiedono interventi chirurgici in alcuni casi di notevole complessità.
ANOMALIE CONGENITE POLMONARI: La sequestrazione polmonare, le cisti broncogene od enterogene e le malformazioni polmonari artero-venose sono alcune delle principali condizioni suscettibili di risoluzione chirurgica con completa “restitutio ad integrum”.
ANOMALIE CONGENITE DELLA PARETE TORACICA: Petto escavato, petto carenato e le sindromi dell’egresso toracico (compressione dei vasi succlavi e/o del plesso brachiale a livello dell’apertura superiore del torace per diverse cause) sono le più frequento condizioni che possono essere risolte con successo (quando esistano le indicazioni) mediante interventi chirurgici “ad hoc” utilizzando per la ricostruzione della parete “flap muscolari”, sostituti protesici o tecniche di toracoplastica; nei casi di sindrome dello stretto superiore interventi di asportazione di coste cervicali sovrannumerarie o asportazione della prima costa.
PATOLOGIE TRACHEALI: Tumori benigni, tumori maligni, fistole tracheo-esofagee acquisite, stenosi tracheali acquisite sono le principali patologie che spesso richiedono interventi chirurgici specifici.
TUMORI POLMONARI: Le neoplasie polmonari primitive si dividono in benigne, a malignità intermedia e maligne. Le neoplasie maligne sono di gran lunga le più frequenti: ad essi appartengono il carcinoma broncogeno, i sarcomi polmonari, il blastoma e il linfoma polmonare. Il tumore polmonare rappresenta la prima causa di morte per cancro negli Stati Uniti. La sua incidenza è in aumento in tutti i Paesi più industrializzati dall’inizio del secolo scorso e tende a crescere soprattutto negli uomini fra i 45 e i 55 anni. In Italia nel 1986 la sua incidenza era di 67/100.000 abitanti. Nuovi casi di tumore polmonare si registrano sempre più nel sesso femminile a causa dell’aumento delle donne fumatrici. Tra i fattori di rischio il fumo è quello più importante (circa l’80% dei pazienti affetti da cancro al polmone fuma o è stato fumatore). Il rischio di contrarre la neoplasia è direttamente correlato al numero di sigarette fumate ed al numero di anni di esposizione. Complessivamente la malattia è da 4 a 12 volte (a seconda degli studi) più frequente nei fumatori rispetto ai non fumatori. Altri fattori di rischio sono rappresentati dall’inquinamento atmosferico, dalle esposizioni professionali a sostanze nocive (lavoratori addetti al trattamento dell’acciaio impegnati negli altiforni, saldatori, verniciatori, specie in mancanza di maschere di protezione) da lesioni polmonari infiammatorie tubercolari (cancri su cicatrice), da pregresso cancro del laringe o pregresso cancro polmonare (secondo tumore polmonare) nel 4-5% dei casi.
Sintomi polmonari: tosse insistente, emoftoe, dispnea, polmoniti ricorrenti, ascesso.
Sintomi toracici extrapolmonari:
Invasione della parete toracica:
- Dolore
Invasione del mediastino:
- Paralisi del diaframma per invasione del nervo frenico
- Disfonia per invasione del nervo ricorrente
- Disfagia per infiltrazione diretta dell’esofago o, più spesso, per compressione linfonodale
- Sindrome della Vena Cava Superiore per ostruzione del vaso in questione con caratteristica comparsa di edema dei distretti corporei superiori o “a mantellina” per infiltrazione diretta o compressione linfonodale e associata trombosi venosa secondaria
Occupazione pleurica:
- Dispnea ingravescente per presenza di versamento pleurico reattivo o metastatico
Infiltrazione del plesso brachiale e ganglio stellato (Tumore di Pancoast o del solco superiore):
- Dolore all’arto superiore omolaterale
- Sindrome di Claude-Bernard-Horner (miosi, ptosi palpebrale ed enoftalmo)
Sindromi paraneoplastiche: sono sintomi che possono precedere la diagnosi di molti mesi e sono rappresentati da:
- Osteo-artropatia polmonare ipertrofica (segno tipico è l’ippocratismo digitale con dita “a bacchetta di tamburo” e unghie “a vetrino di orologio”)
- Sindrome da inappropriata secrezione di ADH con sintomi caratterizzati da nausea, vomito e confusione per importante calo della concentrazione del sodio nel sangue
- Sindrome da inappropriata secrezione di ACTH (Sindrome di Cushing) caratterizzata dalla produzione di sostanze ACTH-simili non sopprimibile dal cortisone; si manifesta con debolezza progressiva, iperglicemia, alcalosi, abbassamento delle concentrazioni sieriche del potassio
- Ipercalcemia per aumentata produzione di da parte della neoplasia di paratormone e prostaglandina PGE2
- Miopatie e neuropatie paraneoplastiche caratterizzate da sindromi simil-miasteniche (affaticabilità muscolare) per presenza di anticorpi IgG che interferiscono con la placca motrice muscolare.
NEOPLASIE SECONDARIE DEL POLMONE: Il polmone è una sede frequente di metastasi. Fino alla metà degli anni ’60 si riteneva che la chirurgia non avesse indicazioni in caso di mestasi polmonari, ma dagli anni ’70 in avanti, da quando furono pubblicate le prime esperienze di lungosopravviventi alla chirurgia resettiva delle localizzazioni, si è sviluppato un atteggiamento più aggressivo nei confronti di questi pazienti. In genere la diagnosi delle metastasi avviene occasionalmente nel corso di follow-up della malattia primitiva; talora però sono presenti dei sintomi quali la tosse, l’emoftoe, il dimagrimento o la dispnea.
MALATTIE INFIAMMATORIE POLMONARI DI INTERESSE CHIRURGICO: Infezioni da Actino-micosi e da Nocardia, Micetomi polmonari (infezioni da funghi), Ascessi polmonari, Bronchiectasie, Tubercolosi, Pneumopatie Infiltrative Diffuse, Broncolitiasi. Queste diverse condizioni morbose del parenchima polmonare o dell’albero bronchiale possono richiedere un intervento chirurgico con finalità diagnostica (biopsie) o con significato terapeutico e conseguente guarigione.
TUMORI DELLA PARETE TORACICA: I tumori che interessano la parete toracica sono rari (2% di tutti i tumori) e si classificano in:
- Tumori primitivi (originati dai tessuti molli o da quelli scheletrici) che possono essere benigni o maligni;
- Tumori secondari che derivano da tumori localizzati a distanza o da invasione diretta da parte di lesioni
maligne originate da organi adiacenti (polmone, mammella, pleura).
L’exeresi chirurgica, quando possibile, è il trattamento di scelta per queste lesioni e va eseguito, asportando “en bloc” anche un tratto di parete sana di circa 4 cm tutto intorno al tumore. La ricostruzione della parete, fondamentale per una idonea funzionalità respiratoria, prevede nella maggior parte dei casi l’utilizzo di materiale protesico. Nelle lesioni maligne non resecabili il trattamento medico chemio- e/o radioterapico non va disgiunto disgiunto da una stretta collaborazione con specialisti di terapia antalgica che provvedono al controllo sintomatico in quanto le algie sono estremamente severe ed incidono molto negativamente sulla qualità di vita del paziente.
ENFISEMA POLMONARE: Le bolle enfisematose giganti e, ultimamente, anche pazienti selezionati portatori di enfisema polmonare possono giovarsi di interventi chirurgici in quanto tali situazioni comportano una difficoltà respiratoria per la insufficiente espansione polmonare. Nel primo caso l’asportazione della grossa cisti aerea e nel secondo la riduzione del volume polmonare (attuate con asportazioni parziali di parenchima) restituiscono al polmone la possibilità di espandersi con risoluzione o miglioramento dei sintomi.
PATOLOGIE DELLA PLEURA: Il cavo pleurico può essere occupato da fluidi gassosi come l’aria (pneumotorace), da liquidi biologici quali siero (idrotorace), sangue (emotorace), linfa e/o chilo (chilotorace), pus (piotorace o empiema) o da solidi come tessuto fibroso post-flogistico (fibrotorace) o tessuto neoplastico a partenza dal mesotelio pleurico (mesotelioma) o espressione di metastasi pleuriche da parte di neoplasie localizzate primitivamente in altri organi. Tutte queste condizioni interferiscono in maniera più o meno grave con la normale funzione respiratoria potendo determinare importanti compressioni sul parenchima polmonare. La maggior parte di queste situazioni richiede interventi chirurgici che vanno dal semplice drenaggio toracico posto in anestesia locale, alle tecniche di chirurgia miniinvasiva endoscopica (toracoscopia) fino ad interventi a cielo aperto.
TUMORI DELLA PLEURA: La pleura è sede di tumori primitivi ed assai più spesso secondari. I tumori primitivi originano dal mesotelio (mesotelioma) o dal connettivo lasso sottomesoteliale (fibroma e fibrosarcoma). I tumori secondari rappresentano la localizzazione pleurica di neoplasie a partenza da altri organi. Per il mesotelioma si è dimostrata una relazione con l’esposizione all’asbesto le cui particelle microscopiche a forma di aghi possono raggiungere, se inalati, gli alveoli e di qui penetrare negli interstizi polmonari e sub-pleurici dove esplicano la loro azione carcinogenetica. Le più frequenti attività lavorative correlate con l’esposizione all’amianto sono: l’industria estrattiva, le lavorazioni dei manufatti, la cantieristica navale, la produzione di materiali coibenti ed isolanti così come freni e frizioni. Oltre all’asbesto vi sono altre cause come l’esposizione ad alcuni minerali quali il berillio, alla paraffina liquida e alle radiazioni ionizzanti. Il mesotelioma è una patologia dell’età adulta e della terza età perché sono necessari 25-30 anni di latenza tra l’esposizione all’amianto e l’insorgenza del tumore. Le manifestazioni cliniche della malattia sono aspecifiche. Il sintomo che predomina nelle prime fasi è la dispnea dovuta alla presenza di un versamento pleurico essudatizio spesso a carattere emorragico. Successivamente per l’infiltrazione della parete toracica e dei nervi intercostali compare il dolore spesso di notevole entità.
TUMORI E MASSE DEL MEDIASTINO: Collocazione anatomica: Il mediastino è lo spazio all’interno del torace tra le due pleure mediastiniche, il giugulo ed il diaframma. Esso è delimitato in alto da un piano virtuale disposto obliquamente con inclinazione in avanti e verso il basso seguendo l’andamento della prima costa. Questa apertura verso l’alto del mediastino è detta “spazio critico di Gravitz”, perché eventuali masse occupanti spazio poste a tale livello possono comprimere pericolosamente o dislocare strutture anatomiche e vie aeree. Non vi sono strutture anatomiche poste a dividere il mediastino dal collo e pertanto gli spazi delimitati dalle fasce cervicali si continuano all’interno del torace senza soluzione di continuo. Il limite inferiore del mediastino è il muscolo diaframma, mentre anteriormente troviamo lo sterno e le cartilagini costali. Il limite posteriore è costituito dai corpi vertebrali, dai relativi processi traversi e dalle estremità posteriori degli archi costali che con essi si articolano. I limiti laterali sono le superfici mediastiniche dei due polmoni rivestite dalle omonime pleure. Nel mediastino sono contenute tutte le strutture intratoraciche ad eccezione dei polmoni.
In sintesi esse sono:
- Strutture cardiovascolari (cuore, pericardio e grossi vasi)
- Vie aeree (trachea e bronchi principali)
- Vie digestive (esofago)
- Strutture nervose (nervi e gangli)
- Strutture linfatiche (timo, linfonodi, dotto toracico).
Per il numero delle strutture anatomiche presenti e per la complessità dei rapporti reciproci, molti Autori hanno proposto nel tempo varie suddivisioni del mediastino i spazi o compartimenti seguendo criteri anatomici o radiologici, con l’intento di semplificare l’identificazione dei vari organi e facilitare la diagnosi delle lesioni che da essi possono derivare.
Generalmente la classificazione più utilizzata è quella che distingue tre compartimenti che ha il merito di seguire criteri più strettamente anatomici, tenendo conto anche della continuità degli spazi mediastinici con quelli del collo. Secondo questo schema abbiamo un compartimento anteriore, un compartimento viscerale o medio e un compartimento posteriore.
Patologie: Elenchiamo qui di seguito le principali masse mediastiniche suddivise per compartimenti:
Compartimento Anteriore: Tumori del timo, Tumori a cellule germinali, Linfomi, Tumori mesenchimali, Gozzi tiroidei cervico-mediastinici. Meno comuni sono le cisti tipiche, le cisti pericardiche, gli adenomi paratiroidei, le ernie di Morgagni-Larrey, le neoformazioni dello sterno e delle cartilagini costali, gli aneurismi dell’aorta ascendente, dell’arteria anonima, dell’arteria succlavia, dilatazioni della vena cava superiore o della vena azygos.
Compartimento viscerale: Adenopatie infiammatorie (sarcoidosi, TBC, infezioni polmonari, ecc.), adenopatie neoplastiche (carcinoma broncogeno, linfomi, mesotelioma pleurico), cisti broncogene, cisti enterogene, cisti pleuro-pericardiche. Meno comuni sono l’aneurisma aortico, l’aneurisma dell’arteria polmonare, le pericarditi, le mediastiniti, i diverticoli esofagei e l’ernia gastrica iatale.
Compartimento posteriore: Tumori neurogeni (neurinoma, ganglioneuroma, neuroblastoma), Cisti enterogene. Meno comuni sono le neoformazioni dell’esofago (carcinoma, leiomioma), megaesofago,
diverticoli esofagei, sequestri polmonari, meningoceli, aneurismi dell’aorta toracica discendente, ernie diaframmatiche di Bochdalek, anomalie vertebrali.
MALATTIE DEL DIAFRAMMA: Le principali affezioni di pertinenza chirurgica a carico del diaframma sono rappresentate dalle ernie e dalle eventrazioni o relaxatio. Le ernie diaframmatiche dell’adulto possono manifestarsi attraverso lo iato esofageo (ernie iatali) o attraverso spazi di minore resistenza esistenti tra le fibre muscolari del diaframma che caratteristicamente sono localizzati in sede postero-laterale (ernia di Bochdalek) o in sede anteriore retrosternale (ernia di Morgagni). Queste ultime due forme per la maggior parte si presentano in età neonatale o nell’infanzia proprio per la presenza di difetti diaframmatici congeniti; ma la manifestazione può talora evidenziarsi in età adulta in base alla sede e alla grandezza della stessa. L’eventrazione diaframmatici è una condizione caratterizzata dalla estrema sopraelevazione del diaframma dovuta alla sua lassità. Nella maggioranza dei casi interessa un intero emidiaframma, ma può anche coinvolgere solo una sua porzione (relaxatio) o a volte essere bilaterale. L’eventrazione può essere congenita o acquisita. La forma congenita è caratterizzata dalla presenza di una sottile membrana fibroelastica con perdita di cellule muscolari che separa il torace dall’addome, mentre la forma acquisita, dovuta generalmente a paralisi del nervo frenico, presenta un diaframma flaccido che con il tempo tende all’atrofia con comparsa di fibrosi interstiziale. Se tali condizioni determinano difficoltà respiratoria con impedimento allo svolgimento delle normali attività quotidiane l’intervento chirurgico di plicazione del diaframma risolve il problema.
DIAGNOSTICA FUNZIONALE
Lo studio funzionale dell’apparato respiratorio è di grande importanza clinica nella diagnosi delle malattie respiratorie. Inoltre esso è essenziale per la valutazione dei pazienti che devono essere sottoposti a resezione polmonare perché consente di estrapolare a priori i dati relativi alla funzionalità residua post-operatoria per poter correttamente candidare i pazienti all’intervento chirurgico.
Le metodiche di studio possibili all’interno della nostra Unità Operativa comprendono:
1) le prove di funzionalità respiratoria
2) l’emogasanalisi arteriosa
3) l’ossimetria, ossia la misurazione della saturazione di O2 arterioso (SaO2).
Altre tecniche per la diagnostica funzionale quali la scintigrafia polmonare perfusionale e ventilatoria e il test da sforzo cardiorespiratorio sono presenti all’interno del nostro Nosocomio presso altre Unità Operative.
Prove di Funzionalità Respiratoria: vengono eseguite con lo spirometro strumento con il quale vengono misurati i volumi ed i flussi polmonari. Tali parametri vengono forniti dallo spirometro in valore assoluto e in percentuale rispetto ai valori che un individuo dello stesso sesso, razza, età, altezza e peso dovrebbe avere: pertanto, più che il valore assoluto dei volumi e dei flussi (che varia moltissimo da individuo a individuo), è importante considerare la percentuale del valore teorico.
Emogasanalisi arteriosa: consiste nel prelievo di sangue mediante puntura ed aspirazione da un’arteria periferica (solitamente l’arteria radiale al polso) di una piccola quantità di sangue arterioso mediante apposita siringa eparinata. Lo strumento misuratore determina direttamente dal campione di sangue i seguenti parametri: pH arterioso, tensione parziale di O2 (PaO2) e tensione parziale di CO2 (PaCO2); indirettamente vengono poi calcolati la saturazione arteriosa di O2 (SaO2) e i bicarbonato (HCO3).
Ossimetria (saturimetria): l’ossimetria è la misurazione della quantità di O2 trasportata nel sangue. Lo strumento misuratore sfrutta il principio fisico per cui l’emoglobina ossigenata e l’emoglobina ridotta trasmettono ed assorbono in maniera differente la luce ad una certa lunghezza d’onda. Il vantaggio dell’ossimetria rispetto alla misurazione diretta della PaO2 (emogasanalisi) è la praticità di misurazione mediante strumenti detti saturimetri costituiti da un sensore che può essere applicato al dito o al lobulo dell’orecchio del paziente e dallo strumento indicatore che fornisce continuamente la saturazione arteriosa di O2 e la frequenza cardiaca. Questi strumenti sono fondamentali per il monitoraggio dei pazienti nel decorso post-operatorio e durante l’esecuzione di esami endoscopici.
DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA E MININVASIVA
Le tecniche di diagnostica endoscopica e mininvasiva praticabili nella nostra Unità Operativa comprendono: la broncoscopia, la broncoscopia a fluorescenza, la mediastinoscopia, la mediastinotomia anteriore, la toracoscopia video assistita e la minotoracotomia videoassistita muscle-sparing (tecnica originale).
Broncoscopia: è uno degli esami più comunemente usati nello studio delle malattie toraciche. Permette la visualizzazione delle vie aeree, l’identificazione di anomalie endobronchiali e la raccolta di materiale diagnostico tramite il lavaggio, lo spazzolamento e la biopsia. Può essere eseguita con strumento flessibile (fibrobroncoscopio) o con strumento rigido. Il primo consente esami ambulatoriali con anestesia locale, mentre il secondo necessita di sedazione o anestesia generale e richiede pertanto il ricovero. Il broncoscopio a fibre ottiche, flessibile, penetra distalmente nell’albero bronchiale fino a livello dei bronchi sottosegmentari e permette una visione più ampia che non il broncoscopio rigido, ma quest’ultimo consente un maggior controllo delle vie aeree ed una più efficace aspirazione. Il broncoscopio flessibile permette, in presenza di una neoformazione o di una vegetazione endobronchiale, l’esecuzione di un prelievo bioptico per l’esame istologico. In assenza di una di una lesione vegetante trova indicazione l’esecuzione di uno spazzolato (brushing), di un broncoaspirato (lavaggio o washing) o di un lavaggio bronchiolo-alveolare (BAL) per procedere ad un esame citologico sulle cellule di sfaldamento endobronchiale o sulle cellule alveolari. Altre manovre possibili in corso di esame sono la biopsia tran-bronchiale (TBB) e l’agoaspirato trans-bronchiale (TBNA) utili rispettivamente per lo studio del parenchima polmonare (polmone profondo) e dello stato linfonodale mediastinico. Il broncoscopio rigido invece è particolarmente utile nelle broncoscopie operative sia a scopo diagnostico che terapeutico come ad esempio per disostruzione di neoplasie ostruttive centrali, rimozione di corpi estranei, emottisi massive.
Broncoscopia a fluorescenza: è una metodica che permette il riconoscimento e la localizzazione precoci degli stadi iniziali del carcinoma polmonare sulla base delle differenze spettrali nell’autofluorescenza del tessuto normale e del tessuto pre-tumorale/tumorale. La metodica presuppone l’utilizzo di broncoscopi dotati di sorgenti luminose di lunghezza d’onda variabile tra i 380-460 nm, l’illuminazione con le quali provoca nel tessuto normale l’emissione di luce analoga lunghezza d’onda, mentre il tessuto pre-tumorale/tumorale “reagisce” assumendo una colorazione differente (diversa o meno intensa rispetto a quella emessa dal tessuto normale). Ciò per diverse caratteristiche del tessuto tumorale quali:
- diversa composizione strutturale (la matrice extracellulare del tessuto neoplastico è dotata di autofluorescenza molto bassa);
- variazione del metabolismo intracellulare;
- aumento della vascolarizzazione tissutale (l’emoglobina assorbe la luce incidente).
La broncoscopia a fluorescenza è in grado di evidenziare la presenza di lesioni displastiche, carcinoma in situ e carcinoma microinvasivo a carico delle vie aeree centrali con una sensibilità da 1,5 a 6,3 volte superiore alla broncoscopia a luce bianca.
Mediastinoscopia
la mediastinoscopia cervicale è una tecnica diagnostica endoscopica invasiva utile per prelevare linfonodi mediastinici e quindi nella valutazione e nella stadiazione dei pazienti con sospetto carcinoma polmonare ed inoltre nella tipizzazione istologica di ogni adenopatia mediastinica. L’area esplorabile nel mediastino non è, contrariamente a quanto avviene per altri esami endoscopici, preformata ed il suo accesso deve essere prima preparato chirurgicamente. E’ pertanto necessaria l’anestesia generale ed il ricovero ospedaliero. Con questa procedura si riesce facilmente a raggiungere i linfonodi pre- e paratracheali, carenali e tracheobronchiali in modo da poter effettuare ampie biopsie. Sul lato destro, l’isolamento linfonodale non offre difficoltà; a sinistra può essere più difficile per la presenza dell’arco aortico.
Mediastinotomia Anteriore
E’ un esame diagnostico che consente l’accesso ai linfonodi mediastinici anteriori o a quelli della finestra aorto-polmonare. Si tratta di un intervento chirurgico condotto in anestesia generale con paziente in posizione supina e torace iperesteso mediante il posizionamento di un cuscino sotto le spalle. Si pratica una incisione cutanea parasternale in corrispondenza della II o III cartilagine costale una porzione della quale può essere escissa. L’arteria e le vene mammarie interne possono essere legate o meno, mentre la pleura mediastinica viene mobilizzata lateralmente. Si valutano così i linfonodi del mediastino anteriore e della finestra aorto-polmonare. Se si apre la pleura parietale si accede al cavo pleurico con possibilità di biopsie polmonari o valutazione dell’ilo; in questo caso è necessario posizionare un drenaggio toracico pleurico.
Toracoscopia Videoassistita (VATS)
La videotoracoscopia trova indicazioni diagnostiche e terapeutiche in numerose patologie del torace (pneumotorace spontaneo o recidivo, versamenti pleurici, lesioni polmonari periferiche, traumi del torace) consentendo procedure chirurgiche che in passato richiedevano un approccio ben più invasivo. E’ una tecnica in grado di offrire buoni risultati con bassa incidenza di morbilità e mortalità (meno dell’1%) e con molti vantaggi per il paziente (minore trauma chirurgico, minore dolore post-operatorio, più precoce mobilizzazione del paziente e quindi degenza ospedaliera più breve). Inoltre, la ridotta invasività chirurgica rende possibile l’impiego della toracoscopia anche in pazienti con grave deficit respiratorio o altre patologie che controindicano interventi maggiori.
Il primo uso clinico della toracoscopia è riportato da Jacobeus nel 1915 che descrisse la tecnica di pneumolisi intrapleurica toracoscopia con elettrocauterio come complemento della collassoterapia nel trattamento della tubercolosi polmonare. La metodica è poi tornata in auge a partire dagli anni ’80 con
l’avvento della chirurgia laparoscopica la cui evoluzione tecnologica è stata sorprendentemente rapida. Lo sviluppo di strumentari sempre più sofisticati e la scoperta di nuovi materiali ha consentito, a partire dagli anni ’90, il manifestarsi di un incredibile entusiasmo per questa nuova metodica. Successivamente, superata la fase pionieristica, è sopraggiunta la fase critica, in cui tutti gli interventi videotoracoscopici codificati ed i relativi risultati sono stati riesaminati: in alcuni casi la VATS si è affermata come gold standard, in altri è risultata vantaggiosa rispetto alla chirurgia tradizionale, in altri ancora non ha dimostrato utilità se non per impieghi estremamente selettivi; in alcuni casi infine la Letteratura mondiale è tuttora divisa sull’opportunità di un suo utilizzo.
L’attrezzatura di base comprende una sorgente di luce a fibre ottiche associata ad una videocamera e uno o più monitors, un toracoscopio rigido con ottica a 0° e strumenti specifici quali graspers, dissettori, forbici, porta-aghi, aspiratori e suturatici endoscopiche.
Gli interventi chirurgici toracoscopici possono essere eseguiti in anestesia locale con sedazione nelle procedure diagnostiche o in anestesia generale con intubazione polmonare selettiva non differente dalla procedura utilizzata negli interventi a torace aperto. Deve sempre essere disponibile il set di strumenti chirurgici tradizionali nel caso che si renda necessaria la conversione a una toracotomia.
Quasi tutte le procedure toracoscopiche possono essere eseguite con il paziente in decubito laterale con il braccio sollevato dal lato dell’intervento. Vengono quindi praticati tre piccole incisioni toraciche attraverso le quali vengono introdotte l’ottica e gli strumenti operativi. Il corretto posizionamento degli strumenti è fondamentale per poter controllare l’obiettivo senza intralciarsi con gli strumenti. Generalmente si utilizza una disposizione triangolare degli strumenti con la telecamera posta in direzione dell’obiettivo e gli strumenti lateralmente ad essa.
La VATS diagnostica trova le principali indicazioni nei casi di:
- Versamento pleurico: consente il drenaggio del liquido, la possibilità di biopsie pleuriche su tutta la superficie con eventuale pleurodesi chimica;
- Malattia interstiziale polmonare: la biopsia polmonare in VATS è oggi la procedura diagnostica di routine nella diagnosi delle malattie interstiziali diffuse;
Nodulo polmonare solitario: i noduli polmonari solitari sono maligni in circa un terzo dei casi e l’accertamento diagnostico, quando metodiche meno invasive come la PET o l’agobiopsia trans-parietale risultano non eseguibili o non affidabili, può essere eseguito in modo poco invasivo in toracoscopia. Ideali risultano i noduli periferici o scissurali, mentre quelli profondamente indovati nel polmone vanno trattati a torace aperto per l’elevato rischio di sanguinamento. Non potendo palpare direttamente il polmone, in questi casi il problema maggiore è rappresentato dalla individuazione dei noduli: numerose tecniche sono state messe a punto a questo scopo con l’introduzione pre-operatoria di arpioni, marcatura con coloranti o l’utilizzo di sonde ad ultrasuoni. Una volta estratto il tratto di parenchima polmonare contenente la lesione, lo si invia all’esame estemporaneo al congelatore e, in caso di malignità, il chirurgo procede al completamento dell’exeresi per via mininvasiva o toracotomia tradizionale.
- Adenopatia mediastinica: se la mediastinoscopia cervicale consente un ottimo accesso ai linfonodi paratracheali e carenali e la mediastinotomia anteriore dà accesso ai linfonodi mediastinici anteriori e ai linfonodi della finestra aorto-polmonare, la VATS, oltre a consentire l’esplorazione della finestra e degli ili polmonari, consente di visualizzare bene anche il mediastino posteriore. E’ pertanto utile nello staging delle neoplasie polmonari.
LA MINITORACOTOMIA VIDEOASSISTITA “MUSCLE – SPARING” NELLE RESEZIONI POLMONARI MAGGIORI
La minitoracotomia videoassistita muscle-sparing – secondo tecnica personale originale dell’U.O. - è una via d’accesso concepita nell’intento di limitare il dolore post-operatorio degli interventi di resezione polmonare maggiore.
Gli elementi cardine della tecnica sono l’assenza di sezione di muscoli della parete e la parsimoniosa divaricazione dello spazio intercostale. La ridotta esposizione del campo operatorio viene compensata dall’impiego simultaneo di metodiche video-toracoscopiche ("Tecnica ibrida"). L’impiego routinario di questa tecnica ha permesso, inoltre, una significativa riduzione dei tempi chirurgici, della morbilità, della degenza post-operatoria ed un indubbio vantaggio cosmetico.La posizione del paziente sul tavolo operatorio è il decubito laterale, braccio abdotto ed avambraccio flesso a 90° con esposizione completa del cavo ascellare. Opportune rotazioni sul piano assiale in corso di intervento permettono di ottimizzare l’approccio - a seconda delle esigenze - ai vani anteriori o posteriori.
La tecnica può essere eseguita con successo solo se è garantita una perfetta esclusione mono-polmonare. Pertanto il corretto posizionamento del tubo endobronchiale di Robertshaw a doppio lume deve essere controllato fibrobroncoscopicamente sia con il paziente supino che in decubito laterale. L’incisione, usualmente di circa di 7-10 cm, viene eseguita in corrispondenza della porzione antero-laterale dell’arco costale. In uno spazio compreso fra il margine anteriore del gran dorsale ed il margine inferiore del grande pettorale. L’incisione viene eseguita a livello del 5° spazio, che deve essere identificato attraverso un conteggio effettuato già sul piano cutaneo.
Il punto di repere più importante è la punta della scapola che, con il braccio in abduzione, corrisponde alla 6a costa. Altri elementi utili nella scelta dello spazio sono la decima costa che è la prima sopra le ultime due fluttuanti, e la 4a costa che nell’uomo corrisponde al capezzolo. La scelta del IV spazio può essere consigliabile in caso di lobectomia superiore. Il primo piano muscolare che si incontra nell’incisione è quello del gran dentato o dentato anteriore, i cui fasci seguono superficialmente la direzione delle coste. Questi fasci muscolari vengono divaricati permettendo l’esposizione del piano costale. La tecnica di incisione del piano costale prevede il passaggio a livello del margine superiore della costa per via sottoperiostea mediante elettrobisturi.
a divaricazione mediante il retrattore automatico di Finocchietto è graduale ed usualmente la distanza fra le branche non è superiore a 5-6 cm. Una volta aperto il cavo pleurico si realizzano due accessi toracoscopici che nel corso dell’intervento sono utilizzati per l’introduzione dell’ottica e delle suturatici endoscopiche ( a fine intervento questi accessi sono utilizzati per l’introduzione dei drenaggi). La sede degli accessi è il VI spazio sull’ascellare anteriore e l’VIII spazio sulla ascellare posteriore. L’illuminazione del cavo operatorio mediante lampada scialitica esterna è insufficiente, pertanto, si fa ricorso all’ausilio dell’ottica toracoscopica o a fonti luminose aggiuntive applicate al divaricatore di Finocchietto. Nel corso dell’intervento vi sono alcune fasi in cui l’equipe opera osservando il monitor (legamento polmonare inferiore, preparazione delle scissure, aderenze pleuriche viscero-parietali,) e fasi in cui osserva direttamente il campo operatorio (isolamento vasi polmonari, preparazione delle scissure). L’impossibilità di introdurre la mano intera nel cavo operatorio impone l’esecuzione extracorporea dei nodi chirurgici e l’avvicinamento-legatura mediante ausilio del dissettore, come accade per esempio nella legatura di rami arteriosi segmentari. Le suture vascolari principali vengono eseguite mediante l’uso delle suturatici endoscopiche che possono essere introdotte dalla minitoracotomia o da uno dei due accessi toracoscopici precedentemente praticati. La corretta posizione della suturatrice viene controllata contemporaneamente attraverso il monitor e direttamente dalla minitoracotomia.
Tel. 085 425 2479 / 2620 / 2673 - Fax 085 085 425 2793
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Studio del Direttore: 085 425 2912
Studio Medici e Broncoscopia: 085 425 2913
Caposala: 085 425 2366
Studio Medici e Ambulatorio: 085 425 2910
Infermieri: 085 425 2911
Corsia: 085 425 2451
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E-mail: chirurgiatoracicapescara@virgilio.it
Medici
Prof. Achille LococoDirettore di U.O. Complessa. Responsabile del Centro di Riferimento Regionale Abruzzo per la Chirurgia Toracica Mini-invasiva.
Dr. Marco CasacciaDirigente Medico Responsabile Servizio di Endoscopia Toracica.
Dr. Paride D'AngeloDirigente Medico Responsabile Centro di Riferimento Regionale per i Traumi Toracici. Responsabile del Day-Surgery di Chirurgia Toracica.
Dr.ssa Filomena FrinoDirigente Medico
Dr. Adolfo D'AgostinoDirigente Medico
Dr.ssa Valentina LaroccaDirigente Medico
Coordinatore Infermieristico: Giovanni Alessandrini
Infermieri
Marinella GuarreraAmbulatorio di Broncoscopia
Sonia RizzacasaAmbulatorio di Broncoscopia
Francesca CeciReparto
Luciana CilliReparto
Lucia CipolloneReparto
Sabrina D'OlimpioReparto
Gabriella EvangelistaReparto
Daniela GallianiReparto
Eva MaràReparto
Gabriella MarinacciReparto
Paola PerilliReparto
Walter OrsiniReparto
Elda TerziniReparto
Personale OSS
Stefano BurraniOperatore Socio-Sanitario
Gianna PasettiOperatore Socio-Sanitario
L’Unità Operativa Complessa di Chirurgia Toracica è ubicata all’ala Est del terzo piano dell’Ospedale Civile di Pescara “Spirito Santo”.
L’Ospedale a sua volta è sito in via Fonte Romana a pochi minuti dal centro cittadino e dalla Stazione Centrale delle Ferrovie dello Stato.
Il centro della città, per chi viene da fuori Regione, si raggiunge tramite Autostrada A 14 con uscita Pescara Ovest-Chieti percorrendo successivamente circa 9 Km della superstrada “Asse Attrezzato” utilizzando prima l’uscita “Ancona” e successivamente l’uscita “Ospedale Civile”.
L’U.O. di Chirurgia Toracica si compone di sei stanze di degenza ognuna munita di servizi indipendenti, di televisore LCD a schermo piatto ed aria condizionata per un totale di 17 posti letto. Il soggiorno consente ai ricoverati di consumare i pasti ed è anch’esso munito di un televisore al Plasma per rendere più confortevole la degenza stessa.
I ricoveri vengono effettuati ogni mattina dalle ore 8.00 alla ore 9.00, gli infermieri dopo aver raccolto le generalità del malato dispongono per gli esami di routine, la visita medica quotidiana del Reparto si svolge intorno alle ore 9.30 ed è il momento più importante della giornata in quanto si stabilisce per ciascun ricoverato il completamento diagnostico più idoneo al tipo di patologia toracica di cui egli stesso è portatore al fine di programmare l’eventuale trattamento chirurgico.
Gli interventi programmati si effettuano in tre sedute settimanali (lunedì, mercoledì e venerdì) dalle ore 08.00 alle ore 14.00 ad eccezione degli interventi d’urgenza per i quali si utilizza qualsiasi ora del giorno e della notte.
L’unità operativa svolge attività di Day-Surgery (regime di ricovero giornaliero) con particolare riguardo alle indagini fibrobroncoscopiche con e senza biopsia ed alla chirurgia delle biopsie linfonodali delle stazioni latero-cervivali e sovraclaveari.
Le attività ambulatoriali si svolgono il martedì ed il giovedì previa prenotazione CUP (085 425 32 32) presso i Poliambulatori dell’Ospedale.
Il giovedì mattina dalle ore 8.30-9.30 presso la Saletta Riunioni del Reparto si svolge il Meeting Interdisciplinare, con radiologi, oncologi, ematologi, pneumologi, radioterapisti in cui vengono discussi collegialmente i casi clinici di interesse Chirurgo-Toracico di pazienti ricoverati al fine di individuare il più idoneo Iter Diagnostico e definire le indicazioni terapeutiche; inoltre il Team polispecialistico viene aggiornato sui pazienti operati nella settimana antecedente.
LE PATOLOGIE TRATTATE
L’Unità Operativa di Chirurgia Toracica del Presidio Ospedaliero “Spirito Santo” di Pescara gestisce con competenza e professionalità tutte le patologie di pertinenza toracica unitamente a molte affezioni del collo, regione anatomica in stretto rapporto con il tronco.
Qui di seguito sono elencate le principali patologie per distretto di appartenenza che generalmente giungono alla nostra osservazione e che trovano possibilità di trattamento.
TRAUMATISMI: I traumi chiusi o penetranti del torace sono molto frequenti e si collocano al terzo posto come frequenza dopo di quelli degli arti e della testa-collo in tutte le maggiori casistiche mondiali. Il trattamento moderno dei traumi del torace inizia negli anni ’40-’50 quando si cominciò a parlare di “polmone umido traumatico” e si intrapresero i primi approcci terapeutici che tendevano a diminuire le secrezioni tracheo-bronchiali (drenaggi posturali) e il dolore (blocco anestesiologico dei nervi intercostali); attualmente l’obiettivo è ottenuto con la toilette endoscopica dell’albero bronchiale e la somministrazione, con diverse modalità, di vari tipi di farmaci a scopo antalgico. Alcune volte il trauma richiede procedure di rianimazione o interventi chirurgici d’urgenza per ostruzione acuta delle vie aeree, pneumotorace ipertensivo, emottisi massiva, emotorace massivo, perforazione esofagea, tamponamento cardiaco. Numerosi studi inoltre hanno dimostrato tuttavia che, a fronte di un’alta percentuale di pazienti guariti definitivamente senza postumi, esiste una notevole quota di casi in cui il quadro clinico non si risolve completamente o si risolve con postumi invalidanti (fibrotorace, empiema cronico, pneumotorace residuo cronico, pneumatoceli ascessualizzati) che richiedono interventi chirurgici in alcuni casi di notevole complessità.
ANOMALIE CONGENITE POLMONARI: La sequestrazione polmonare, le cisti broncogene od enterogene e le malformazioni polmonari artero-venose sono alcune delle principali condizioni suscettibili di risoluzione chirurgica con completa “restitutio ad integrum”.
ANOMALIE CONGENITE DELLA PARETE TORACICA: Petto escavato, petto carenato e le sindromi dell’egresso toracico (compressione dei vasi succlavi e/o del plesso brachiale a livello dell’apertura superiore del torace per diverse cause) sono le più frequento condizioni che possono essere risolte con successo (quando esistano le indicazioni) mediante interventi chirurgici “ad hoc” utilizzando per la ricostruzione della parete “flap muscolari”, sostituti protesici o tecniche di toracoplastica; nei casi di sindrome dello stretto superiore interventi di asportazione di coste cervicali sovrannumerarie o asportazione della prima costa.
PATOLOGIE TRACHEALI: Tumori benigni, tumori maligni, fistole tracheo-esofagee acquisite, stenosi tracheali acquisite sono le principali patologie che spesso richiedono interventi chirurgici specifici.
TUMORI POLMONARI: Le neoplasie polmonari primitive si dividono in benigne, a malignità intermedia e maligne. Le neoplasie maligne sono di gran lunga le più frequenti: ad essi appartengono il carcinoma broncogeno, i sarcomi polmonari, il blastoma e il linfoma polmonare. Il tumore polmonare rappresenta la prima causa di morte per cancro negli Stati Uniti. La sua incidenza è in aumento in tutti i Paesi più industrializzati dall’inizio del secolo scorso e tende a crescere soprattutto negli uomini fra i 45 e i 55 anni. In Italia nel 1986 la sua incidenza era di 67/100.000 abitanti. Nuovi casi di tumore polmonare si registrano sempre più nel sesso femminile a causa dell’aumento delle donne fumatrici. Tra i fattori di rischio il fumo è quello più importante (circa l’80% dei pazienti affetti da cancro al polmone fuma o è stato fumatore). Il rischio di contrarre la neoplasia è direttamente correlato al numero di sigarette fumate ed al numero di anni di esposizione. Complessivamente la malattia è da 4 a 12 volte (a seconda degli studi) più frequente nei fumatori rispetto ai non fumatori. Altri fattori di rischio sono rappresentati dall’inquinamento atmosferico, dalle esposizioni professionali a sostanze nocive (lavoratori addetti al trattamento dell’acciaio impegnati negli altiforni, saldatori, verniciatori, specie in mancanza di maschere di protezione) da lesioni polmonari infiammatorie tubercolari (cancri su cicatrice), da pregresso cancro del laringe o pregresso cancro polmonare (secondo tumore polmonare) nel 4-5% dei casi.
Sintomi polmonari: tosse insistente, emoftoe, dispnea, polmoniti ricorrenti, ascesso.
Sintomi toracici extrapolmonari:
Invasione della parete toracica:
- Dolore
Invasione del mediastino:
- Paralisi del diaframma per invasione del nervo frenico
- Disfonia per invasione del nervo ricorrente
- Disfagia per infiltrazione diretta dell’esofago o, più spesso, per compressione linfonodale
- Sindrome della Vena Cava Superiore per ostruzione del vaso in questione con caratteristica comparsa di edema dei distretti corporei superiori o “a mantellina” per infiltrazione diretta o compressione linfonodale e associata trombosi venosa secondaria
Occupazione pleurica:
- Dispnea ingravescente per presenza di versamento pleurico reattivo o metastatico
Infiltrazione del plesso brachiale e ganglio stellato (Tumore di Pancoast o del solco superiore):
- Dolore all’arto superiore omolaterale
- Sindrome di Claude-Bernard-Horner (miosi, ptosi palpebrale ed enoftalmo)
Sindromi paraneoplastiche: sono sintomi che possono precedere la diagnosi di molti mesi e sono rappresentati da:
- Osteo-artropatia polmonare ipertrofica (segno tipico è l’ippocratismo digitale con dita “a bacchetta di tamburo” e unghie “a vetrino di orologio”)
- Sindrome da inappropriata secrezione di ADH con sintomi caratterizzati da nausea, vomito e confusione per importante calo della concentrazione del sodio nel sangue
- Sindrome da inappropriata secrezione di ACTH (Sindrome di Cushing) caratterizzata dalla produzione di sostanze ACTH-simili non sopprimibile dal cortisone; si manifesta con debolezza progressiva, iperglicemia, alcalosi, abbassamento delle concentrazioni sieriche del potassio
- Ipercalcemia per aumentata produzione di da parte della neoplasia di paratormone e prostaglandina PGE2
- Miopatie e neuropatie paraneoplastiche caratterizzate da sindromi simil-miasteniche (affaticabilità muscolare) per presenza di anticorpi IgG che interferiscono con la placca motrice muscolare.
NEOPLASIE SECONDARIE DEL POLMONE: Il polmone è una sede frequente di metastasi. Fino alla metà degli anni ’60 si riteneva che la chirurgia non avesse indicazioni in caso di mestasi polmonari, ma dagli anni ’70 in avanti, da quando furono pubblicate le prime esperienze di lungosopravviventi alla chirurgia resettiva delle localizzazioni, si è sviluppato un atteggiamento più aggressivo nei confronti di questi pazienti. In genere la diagnosi delle metastasi avviene occasionalmente nel corso di follow-up della malattia primitiva; talora però sono presenti dei sintomi quali la tosse, l’emoftoe, il dimagrimento o la dispnea.
MALATTIE INFIAMMATORIE POLMONARI DI INTERESSE CHIRURGICO: Infezioni da Actino-micosi e da Nocardia, Micetomi polmonari (infezioni da funghi), Ascessi polmonari, Bronchiectasie, Tubercolosi, Pneumopatie Infiltrative Diffuse, Broncolitiasi. Queste diverse condizioni morbose del parenchima polmonare o dell’albero bronchiale possono richiedere un intervento chirurgico con finalità diagnostica (biopsie) o con significato terapeutico e conseguente guarigione.
TUMORI DELLA PARETE TORACICA: I tumori che interessano la parete toracica sono rari (2% di tutti i tumori) e si classificano in:
- Tumori primitivi (originati dai tessuti molli o da quelli scheletrici) che possono essere benigni o maligni;
- Tumori secondari che derivano da tumori localizzati a distanza o da invasione diretta da parte di lesioni
maligne originate da organi adiacenti (polmone, mammella, pleura).
L’exeresi chirurgica, quando possibile, è il trattamento di scelta per queste lesioni e va eseguito, asportando “en bloc” anche un tratto di parete sana di circa 4 cm tutto intorno al tumore. La ricostruzione della parete, fondamentale per una idonea funzionalità respiratoria, prevede nella maggior parte dei casi l’utilizzo di materiale protesico. Nelle lesioni maligne non resecabili il trattamento medico chemio- e/o radioterapico non va disgiunto disgiunto da una stretta collaborazione con specialisti di terapia antalgica che provvedono al controllo sintomatico in quanto le algie sono estremamente severe ed incidono molto negativamente sulla qualità di vita del paziente.
ENFISEMA POLMONARE: Le bolle enfisematose giganti e, ultimamente, anche pazienti selezionati portatori di enfisema polmonare possono giovarsi di interventi chirurgici in quanto tali situazioni comportano una difficoltà respiratoria per la insufficiente espansione polmonare. Nel primo caso l’asportazione della grossa cisti aerea e nel secondo la riduzione del volume polmonare (attuate con asportazioni parziali di parenchima) restituiscono al polmone la possibilità di espandersi con risoluzione o miglioramento dei sintomi.
PATOLOGIE DELLA PLEURA: Il cavo pleurico può essere occupato da fluidi gassosi come l’aria (pneumotorace), da liquidi biologici quali siero (idrotorace), sangue (emotorace), linfa e/o chilo (chilotorace), pus (piotorace o empiema) o da solidi come tessuto fibroso post-flogistico (fibrotorace) o tessuto neoplastico a partenza dal mesotelio pleurico (mesotelioma) o espressione di metastasi pleuriche da parte di neoplasie localizzate primitivamente in altri organi. Tutte queste condizioni interferiscono in maniera più o meno grave con la normale funzione respiratoria potendo determinare importanti compressioni sul parenchima polmonare. La maggior parte di queste situazioni richiede interventi chirurgici che vanno dal semplice drenaggio toracico posto in anestesia locale, alle tecniche di chirurgia miniinvasiva endoscopica (toracoscopia) fino ad interventi a cielo aperto.
TUMORI DELLA PLEURA: La pleura è sede di tumori primitivi ed assai più spesso secondari. I tumori primitivi originano dal mesotelio (mesotelioma) o dal connettivo lasso sottomesoteliale (fibroma e fibrosarcoma). I tumori secondari rappresentano la localizzazione pleurica di neoplasie a partenza da altri organi. Per il mesotelioma si è dimostrata una relazione con l’esposizione all’asbesto le cui particelle microscopiche a forma di aghi possono raggiungere, se inalati, gli alveoli e di qui penetrare negli interstizi polmonari e sub-pleurici dove esplicano la loro azione carcinogenetica. Le più frequenti attività lavorative correlate con l’esposizione all’amianto sono: l’industria estrattiva, le lavorazioni dei manufatti, la cantieristica navale, la produzione di materiali coibenti ed isolanti così come freni e frizioni. Oltre all’asbesto vi sono altre cause come l’esposizione ad alcuni minerali quali il berillio, alla paraffina liquida e alle radiazioni ionizzanti. Il mesotelioma è una patologia dell’età adulta e della terza età perché sono necessari 25-30 anni di latenza tra l’esposizione all’amianto e l’insorgenza del tumore. Le manifestazioni cliniche della malattia sono aspecifiche. Il sintomo che predomina nelle prime fasi è la dispnea dovuta alla presenza di un versamento pleurico essudatizio spesso a carattere emorragico. Successivamente per l’infiltrazione della parete toracica e dei nervi intercostali compare il dolore spesso di notevole entità.
TUMORI E MASSE DEL MEDIASTINO: Collocazione anatomica: Il mediastino è lo spazio all’interno del torace tra le due pleure mediastiniche, il giugulo ed il diaframma. Esso è delimitato in alto da un piano virtuale disposto obliquamente con inclinazione in avanti e verso il basso seguendo l’andamento della prima costa. Questa apertura verso l’alto del mediastino è detta “spazio critico di Gravitz”, perché eventuali masse occupanti spazio poste a tale livello possono comprimere pericolosamente o dislocare strutture anatomiche e vie aeree. Non vi sono strutture anatomiche poste a dividere il mediastino dal collo e pertanto gli spazi delimitati dalle fasce cervicali si continuano all’interno del torace senza soluzione di continuo. Il limite inferiore del mediastino è il muscolo diaframma, mentre anteriormente troviamo lo sterno e le cartilagini costali. Il limite posteriore è costituito dai corpi vertebrali, dai relativi processi traversi e dalle estremità posteriori degli archi costali che con essi si articolano. I limiti laterali sono le superfici mediastiniche dei due polmoni rivestite dalle omonime pleure. Nel mediastino sono contenute tutte le strutture intratoraciche ad eccezione dei polmoni.
In sintesi esse sono:
- Strutture cardiovascolari (cuore, pericardio e grossi vasi)
- Vie aeree (trachea e bronchi principali)
- Vie digestive (esofago)
- Strutture nervose (nervi e gangli)
- Strutture linfatiche (timo, linfonodi, dotto toracico).
Per il numero delle strutture anatomiche presenti e per la complessità dei rapporti reciproci, molti Autori hanno proposto nel tempo varie suddivisioni del mediastino i spazi o compartimenti seguendo criteri anatomici o radiologici, con l’intento di semplificare l’identificazione dei vari organi e facilitare la diagnosi delle lesioni che da essi possono derivare.
Generalmente la classificazione più utilizzata è quella che distingue tre compartimenti che ha il merito di seguire criteri più strettamente anatomici, tenendo conto anche della continuità degli spazi mediastinici con quelli del collo. Secondo questo schema abbiamo un compartimento anteriore, un compartimento viscerale o medio e un compartimento posteriore.
Patologie: Elenchiamo qui di seguito le principali masse mediastiniche suddivise per compartimenti:
Compartimento Anteriore: Tumori del timo, Tumori a cellule germinali, Linfomi, Tumori mesenchimali, Gozzi tiroidei cervico-mediastinici. Meno comuni sono le cisti tipiche, le cisti pericardiche, gli adenomi paratiroidei, le ernie di Morgagni-Larrey, le neoformazioni dello sterno e delle cartilagini costali, gli aneurismi dell’aorta ascendente, dell’arteria anonima, dell’arteria succlavia, dilatazioni della vena cava superiore o della vena azygos.
Compartimento viscerale: Adenopatie infiammatorie (sarcoidosi, TBC, infezioni polmonari, ecc.), adenopatie neoplastiche (carcinoma broncogeno, linfomi, mesotelioma pleurico), cisti broncogene, cisti enterogene, cisti pleuro-pericardiche. Meno comuni sono l’aneurisma aortico, l’aneurisma dell’arteria polmonare, le pericarditi, le mediastiniti, i diverticoli esofagei e l’ernia gastrica iatale.
Compartimento posteriore: Tumori neurogeni (neurinoma, ganglioneuroma, neuroblastoma), Cisti enterogene. Meno comuni sono le neoformazioni dell’esofago (carcinoma, leiomioma), megaesofago,
diverticoli esofagei, sequestri polmonari, meningoceli, aneurismi dell’aorta toracica discendente, ernie diaframmatiche di Bochdalek, anomalie vertebrali.
MALATTIE DEL DIAFRAMMA: Le principali affezioni di pertinenza chirurgica a carico del diaframma sono rappresentate dalle ernie e dalle eventrazioni o relaxatio. Le ernie diaframmatiche dell’adulto possono manifestarsi attraverso lo iato esofageo (ernie iatali) o attraverso spazi di minore resistenza esistenti tra le fibre muscolari del diaframma che caratteristicamente sono localizzati in sede postero-laterale (ernia di Bochdalek) o in sede anteriore retrosternale (ernia di Morgagni). Queste ultime due forme per la maggior parte si presentano in età neonatale o nell’infanzia proprio per la presenza di difetti diaframmatici congeniti; ma la manifestazione può talora evidenziarsi in età adulta in base alla sede e alla grandezza della stessa. L’eventrazione diaframmatici è una condizione caratterizzata dalla estrema sopraelevazione del diaframma dovuta alla sua lassità. Nella maggioranza dei casi interessa un intero emidiaframma, ma può anche coinvolgere solo una sua porzione (relaxatio) o a volte essere bilaterale. L’eventrazione può essere congenita o acquisita. La forma congenita è caratterizzata dalla presenza di una sottile membrana fibroelastica con perdita di cellule muscolari che separa il torace dall’addome, mentre la forma acquisita, dovuta generalmente a paralisi del nervo frenico, presenta un diaframma flaccido che con il tempo tende all’atrofia con comparsa di fibrosi interstiziale. Se tali condizioni determinano difficoltà respiratoria con impedimento allo svolgimento delle normali attività quotidiane l’intervento chirurgico di plicazione del diaframma risolve il problema.
DIAGNOSTICA FUNZIONALE
Lo studio funzionale dell’apparato respiratorio è di grande importanza clinica nella diagnosi delle malattie respiratorie. Inoltre esso è essenziale per la valutazione dei pazienti che devono essere sottoposti a resezione polmonare perché consente di estrapolare a priori i dati relativi alla funzionalità residua post-operatoria per poter correttamente candidare i pazienti all’intervento chirurgico.
Le metodiche di studio possibili all’interno della nostra Unità Operativa comprendono:
1) le prove di funzionalità respiratoria
2) l’emogasanalisi arteriosa
3) l’ossimetria, ossia la misurazione della saturazione di O2 arterioso (SaO2).
Altre tecniche per la diagnostica funzionale quali la scintigrafia polmonare perfusionale e ventilatoria e il test da sforzo cardiorespiratorio sono presenti all’interno del nostro Nosocomio presso altre Unità Operative.
Prove di Funzionalità Respiratoria: vengono eseguite con lo spirometro strumento con il quale vengono misurati i volumi ed i flussi polmonari. Tali parametri vengono forniti dallo spirometro in valore assoluto e in percentuale rispetto ai valori che un individuo dello stesso sesso, razza, età, altezza e peso dovrebbe avere: pertanto, più che il valore assoluto dei volumi e dei flussi (che varia moltissimo da individuo a individuo), è importante considerare la percentuale del valore teorico.
Emogasanalisi arteriosa: consiste nel prelievo di sangue mediante puntura ed aspirazione da un’arteria periferica (solitamente l’arteria radiale al polso) di una piccola quantità di sangue arterioso mediante apposita siringa eparinata. Lo strumento misuratore determina direttamente dal campione di sangue i seguenti parametri: pH arterioso, tensione parziale di O2 (PaO2) e tensione parziale di CO2 (PaCO2); indirettamente vengono poi calcolati la saturazione arteriosa di O2 (SaO2) e i bicarbonato (HCO3).
Ossimetria (saturimetria): l’ossimetria è la misurazione della quantità di O2 trasportata nel sangue. Lo strumento misuratore sfrutta il principio fisico per cui l’emoglobina ossigenata e l’emoglobina ridotta trasmettono ed assorbono in maniera differente la luce ad una certa lunghezza d’onda. Il vantaggio dell’ossimetria rispetto alla misurazione diretta della PaO2 (emogasanalisi) è la praticità di misurazione mediante strumenti detti saturimetri costituiti da un sensore che può essere applicato al dito o al lobulo dell’orecchio del paziente e dallo strumento indicatore che fornisce continuamente la saturazione arteriosa di O2 e la frequenza cardiaca. Questi strumenti sono fondamentali per il monitoraggio dei pazienti nel decorso post-operatorio e durante l’esecuzione di esami endoscopici.
DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA E MININVASIVA
Le tecniche di diagnostica endoscopica e mininvasiva praticabili nella nostra Unità Operativa comprendono: la broncoscopia, la broncoscopia a fluorescenza, la mediastinoscopia, la mediastinotomia anteriore, la toracoscopia video assistita e la minotoracotomia videoassistita muscle-sparing (tecnica originale).
Broncoscopia: è uno degli esami più comunemente usati nello studio delle malattie toraciche. Permette la visualizzazione delle vie aeree, l’identificazione di anomalie endobronchiali e la raccolta di materiale diagnostico tramite il lavaggio, lo spazzolamento e la biopsia. Può essere eseguita con strumento flessibile (fibrobroncoscopio) o con strumento rigido. Il primo consente esami ambulatoriali con anestesia locale, mentre il secondo necessita di sedazione o anestesia generale e richiede pertanto il ricovero. Il broncoscopio a fibre ottiche, flessibile, penetra distalmente nell’albero bronchiale fino a livello dei bronchi sottosegmentari e permette una visione più ampia che non il broncoscopio rigido, ma quest’ultimo consente un maggior controllo delle vie aeree ed una più efficace aspirazione. Il broncoscopio flessibile permette, in presenza di una neoformazione o di una vegetazione endobronchiale, l’esecuzione di un prelievo bioptico per l’esame istologico. In assenza di una di una lesione vegetante trova indicazione l’esecuzione di uno spazzolato (brushing), di un broncoaspirato (lavaggio o washing) o di un lavaggio bronchiolo-alveolare (BAL) per procedere ad un esame citologico sulle cellule di sfaldamento endobronchiale o sulle cellule alveolari. Altre manovre possibili in corso di esame sono la biopsia tran-bronchiale (TBB) e l’agoaspirato trans-bronchiale (TBNA) utili rispettivamente per lo studio del parenchima polmonare (polmone profondo) e dello stato linfonodale mediastinico. Il broncoscopio rigido invece è particolarmente utile nelle broncoscopie operative sia a scopo diagnostico che terapeutico come ad esempio per disostruzione di neoplasie ostruttive centrali, rimozione di corpi estranei, emottisi massive.
Broncoscopia a fluorescenza: è una metodica che permette il riconoscimento e la localizzazione precoci degli stadi iniziali del carcinoma polmonare sulla base delle differenze spettrali nell’autofluorescenza del tessuto normale e del tessuto pre-tumorale/tumorale. La metodica presuppone l’utilizzo di broncoscopi dotati di sorgenti luminose di lunghezza d’onda variabile tra i 380-460 nm, l’illuminazione con le quali provoca nel tessuto normale l’emissione di luce analoga lunghezza d’onda, mentre il tessuto pre-tumorale/tumorale “reagisce” assumendo una colorazione differente (diversa o meno intensa rispetto a quella emessa dal tessuto normale). Ciò per diverse caratteristiche del tessuto tumorale quali:
- diversa composizione strutturale (la matrice extracellulare del tessuto neoplastico è dotata di autofluorescenza molto bassa);
- variazione del metabolismo intracellulare;
- aumento della vascolarizzazione tissutale (l’emoglobina assorbe la luce incidente).
La broncoscopia a fluorescenza è in grado di evidenziare la presenza di lesioni displastiche, carcinoma in situ e carcinoma microinvasivo a carico delle vie aeree centrali con una sensibilità da 1,5 a 6,3 volte superiore alla broncoscopia a luce bianca.
Mediastinoscopia
la mediastinoscopia cervicale è una tecnica diagnostica endoscopica invasiva utile per prelevare linfonodi mediastinici e quindi nella valutazione e nella stadiazione dei pazienti con sospetto carcinoma polmonare ed inoltre nella tipizzazione istologica di ogni adenopatia mediastinica. L’area esplorabile nel mediastino non è, contrariamente a quanto avviene per altri esami endoscopici, preformata ed il suo accesso deve essere prima preparato chirurgicamente. E’ pertanto necessaria l’anestesia generale ed il ricovero ospedaliero. Con questa procedura si riesce facilmente a raggiungere i linfonodi pre- e paratracheali, carenali e tracheobronchiali in modo da poter effettuare ampie biopsie. Sul lato destro, l’isolamento linfonodale non offre difficoltà; a sinistra può essere più difficile per la presenza dell’arco aortico.
Mediastinotomia Anteriore
E’ un esame diagnostico che consente l’accesso ai linfonodi mediastinici anteriori o a quelli della finestra aorto-polmonare. Si tratta di un intervento chirurgico condotto in anestesia generale con paziente in posizione supina e torace iperesteso mediante il posizionamento di un cuscino sotto le spalle. Si pratica una incisione cutanea parasternale in corrispondenza della II o III cartilagine costale una porzione della quale può essere escissa. L’arteria e le vene mammarie interne possono essere legate o meno, mentre la pleura mediastinica viene mobilizzata lateralmente. Si valutano così i linfonodi del mediastino anteriore e della finestra aorto-polmonare. Se si apre la pleura parietale si accede al cavo pleurico con possibilità di biopsie polmonari o valutazione dell’ilo; in questo caso è necessario posizionare un drenaggio toracico pleurico.
Toracoscopia Videoassistita (VATS)
La videotoracoscopia trova indicazioni diagnostiche e terapeutiche in numerose patologie del torace (pneumotorace spontaneo o recidivo, versamenti pleurici, lesioni polmonari periferiche, traumi del torace) consentendo procedure chirurgiche che in passato richiedevano un approccio ben più invasivo. E’ una tecnica in grado di offrire buoni risultati con bassa incidenza di morbilità e mortalità (meno dell’1%) e con molti vantaggi per il paziente (minore trauma chirurgico, minore dolore post-operatorio, più precoce mobilizzazione del paziente e quindi degenza ospedaliera più breve). Inoltre, la ridotta invasività chirurgica rende possibile l’impiego della toracoscopia anche in pazienti con grave deficit respiratorio o altre patologie che controindicano interventi maggiori.
Il primo uso clinico della toracoscopia è riportato da Jacobeus nel 1915 che descrisse la tecnica di pneumolisi intrapleurica toracoscopia con elettrocauterio come complemento della collassoterapia nel trattamento della tubercolosi polmonare. La metodica è poi tornata in auge a partire dagli anni ’80 con
l’avvento della chirurgia laparoscopica la cui evoluzione tecnologica è stata sorprendentemente rapida. Lo sviluppo di strumentari sempre più sofisticati e la scoperta di nuovi materiali ha consentito, a partire dagli anni ’90, il manifestarsi di un incredibile entusiasmo per questa nuova metodica. Successivamente, superata la fase pionieristica, è sopraggiunta la fase critica, in cui tutti gli interventi videotoracoscopici codificati ed i relativi risultati sono stati riesaminati: in alcuni casi la VATS si è affermata come gold standard, in altri è risultata vantaggiosa rispetto alla chirurgia tradizionale, in altri ancora non ha dimostrato utilità se non per impieghi estremamente selettivi; in alcuni casi infine la Letteratura mondiale è tuttora divisa sull’opportunità di un suo utilizzo.
L’attrezzatura di base comprende una sorgente di luce a fibre ottiche associata ad una videocamera e uno o più monitors, un toracoscopio rigido con ottica a 0° e strumenti specifici quali graspers, dissettori, forbici, porta-aghi, aspiratori e suturatici endoscopiche.
Gli interventi chirurgici toracoscopici possono essere eseguiti in anestesia locale con sedazione nelle procedure diagnostiche o in anestesia generale con intubazione polmonare selettiva non differente dalla procedura utilizzata negli interventi a torace aperto. Deve sempre essere disponibile il set di strumenti chirurgici tradizionali nel caso che si renda necessaria la conversione a una toracotomia.
Quasi tutte le procedure toracoscopiche possono essere eseguite con il paziente in decubito laterale con il braccio sollevato dal lato dell’intervento. Vengono quindi praticati tre piccole incisioni toraciche attraverso le quali vengono introdotte l’ottica e gli strumenti operativi. Il corretto posizionamento degli strumenti è fondamentale per poter controllare l’obiettivo senza intralciarsi con gli strumenti. Generalmente si utilizza una disposizione triangolare degli strumenti con la telecamera posta in direzione dell’obiettivo e gli strumenti lateralmente ad essa.
La VATS diagnostica trova le principali indicazioni nei casi di:
- Versamento pleurico: consente il drenaggio del liquido, la possibilità di biopsie pleuriche su tutta la superficie con eventuale pleurodesi chimica;
- Malattia interstiziale polmonare: la biopsia polmonare in VATS è oggi la procedura diagnostica di routine nella diagnosi delle malattie interstiziali diffuse;
Nodulo polmonare solitario: i noduli polmonari solitari sono maligni in circa un terzo dei casi e l’accertamento diagnostico, quando metodiche meno invasive come la PET o l’agobiopsia trans-parietale risultano non eseguibili o non affidabili, può essere eseguito in modo poco invasivo in toracoscopia. Ideali risultano i noduli periferici o scissurali, mentre quelli profondamente indovati nel polmone vanno trattati a torace aperto per l’elevato rischio di sanguinamento. Non potendo palpare direttamente il polmone, in questi casi il problema maggiore è rappresentato dalla individuazione dei noduli: numerose tecniche sono state messe a punto a questo scopo con l’introduzione pre-operatoria di arpioni, marcatura con coloranti o l’utilizzo di sonde ad ultrasuoni. Una volta estratto il tratto di parenchima polmonare contenente la lesione, lo si invia all’esame estemporaneo al congelatore e, in caso di malignità, il chirurgo procede al completamento dell’exeresi per via mininvasiva o toracotomia tradizionale.
- Adenopatia mediastinica: se la mediastinoscopia cervicale consente un ottimo accesso ai linfonodi paratracheali e carenali e la mediastinotomia anteriore dà accesso ai linfonodi mediastinici anteriori e ai linfonodi della finestra aorto-polmonare, la VATS, oltre a consentire l’esplorazione della finestra e degli ili polmonari, consente di visualizzare bene anche il mediastino posteriore. E’ pertanto utile nello staging delle neoplasie polmonari.
LA MINITORACOTOMIA VIDEOASSISTITA “MUSCLE – SPARING” NELLE RESEZIONI POLMONARI MAGGIORI
La minitoracotomia videoassistita muscle-sparing – secondo tecnica personale originale dell’U.O. - è una via d’accesso concepita nell’intento di limitare il dolore post-operatorio degli interventi di resezione polmonare maggiore.
Gli elementi cardine della tecnica sono l’assenza di sezione di muscoli della parete e la parsimoniosa divaricazione dello spazio intercostale. La ridotta esposizione del campo operatorio viene compensata dall’impiego simultaneo di metodiche video-toracoscopiche ("Tecnica ibrida"). L’impiego routinario di questa tecnica ha permesso, inoltre, una significativa riduzione dei tempi chirurgici, della morbilità, della degenza post-operatoria ed un indubbio vantaggio cosmetico.La posizione del paziente sul tavolo operatorio è il decubito laterale, braccio abdotto ed avambraccio flesso a 90° con esposizione completa del cavo ascellare. Opportune rotazioni sul piano assiale in corso di intervento permettono di ottimizzare l’approccio - a seconda delle esigenze - ai vani anteriori o posteriori.
La tecnica può essere eseguita con successo solo se è garantita una perfetta esclusione mono-polmonare. Pertanto il corretto posizionamento del tubo endobronchiale di Robertshaw a doppio lume deve essere controllato fibrobroncoscopicamente sia con il paziente supino che in decubito laterale. L’incisione, usualmente di circa di 7-10 cm, viene eseguita in corrispondenza della porzione antero-laterale dell’arco costale. In uno spazio compreso fra il margine anteriore del gran dorsale ed il margine inferiore del grande pettorale. L’incisione viene eseguita a livello del 5° spazio, che deve essere identificato attraverso un conteggio effettuato già sul piano cutaneo.
Il punto di repere più importante è la punta della scapola che, con il braccio in abduzione, corrisponde alla 6a costa. Altri elementi utili nella scelta dello spazio sono la decima costa che è la prima sopra le ultime due fluttuanti, e la 4a costa che nell’uomo corrisponde al capezzolo. La scelta del IV spazio può essere consigliabile in caso di lobectomia superiore. Il primo piano muscolare che si incontra nell’incisione è quello del gran dentato o dentato anteriore, i cui fasci seguono superficialmente la direzione delle coste. Questi fasci muscolari vengono divaricati permettendo l’esposizione del piano costale. La tecnica di incisione del piano costale prevede il passaggio a livello del margine superiore della costa per via sottoperiostea mediante elettrobisturi.
a divaricazione mediante il retrattore automatico di Finocchietto è graduale ed usualmente la distanza fra le branche non è superiore a 5-6 cm. Una volta aperto il cavo pleurico si realizzano due accessi toracoscopici che nel corso dell’intervento sono utilizzati per l’introduzione dell’ottica e delle suturatici endoscopiche ( a fine intervento questi accessi sono utilizzati per l’introduzione dei drenaggi). La sede degli accessi è il VI spazio sull’ascellare anteriore e l’VIII spazio sulla ascellare posteriore. L’illuminazione del cavo operatorio mediante lampada scialitica esterna è insufficiente, pertanto, si fa ricorso all’ausilio dell’ottica toracoscopica o a fonti luminose aggiuntive applicate al divaricatore di Finocchietto. Nel corso dell’intervento vi sono alcune fasi in cui l’equipe opera osservando il monitor (legamento polmonare inferiore, preparazione delle scissure, aderenze pleuriche viscero-parietali,) e fasi in cui osserva direttamente il campo operatorio (isolamento vasi polmonari, preparazione delle scissure). L’impossibilità di introdurre la mano intera nel cavo operatorio impone l’esecuzione extracorporea dei nodi chirurgici e l’avvicinamento-legatura mediante ausilio del dissettore, come accade per esempio nella legatura di rami arteriosi segmentari. Le suture vascolari principali vengono eseguite mediante l’uso delle suturatici endoscopiche che possono essere introdotte dalla minitoracotomia o da uno dei due accessi toracoscopici precedentemente praticati. La corretta posizione della suturatrice viene controllata contemporaneamente attraverso il monitor e direttamente dalla minitoracotomia.
DOCUMENTI ALLEGATI
Ultimo aggiornamento: 08/09/15
